מאת פרופ’ מטצקי שלומי, מנהל היחידה לטיפול נמרץ לב, סגן מנהל המערך הקרדיולוגי המרכז הרפואי ע”ש שיבא, מאי 2023

כבר בעבודה שפורסמה בשנת 2002 ¹ נמצא, כי עודף משקל (BMI ≥ 25 ק”ג \מטר רבוע) ועוד יותר מכך השמנה (BMI ≥ 30 ק”ג \מטר רבוע) קשורים בעליה בשכיחות של איס”ק (אי ספיקת) לב. כל עליה של 1 יחידת BMI קשורה בעליה של 5% בגברים וב-7% בנשים בהיארעות של איס”ק לב.

העלייה חלה בעיקר על חשבון עליה בשכיחות של איס”ק דיאסטולית עם תפקוד שמור של החדר השמאלי HFpEF אך בצורה מתונה גם בשכיחות של HFrEF ².

ניתן למצוא קשר בין BMI גבוה לאיס”ק לב עם מקטע פליטה שמור (HFpEF), כשמסתכלים על מחקרי האיס”ק הרסנטיים ביותר ה- BMI הממוצע של החולים עם HFrFF (DAPA-HF, EMPEROR-REDUCED, PARADIGM-HF) היה > 28 ובמחקרים הרסנטיים של חולים עם HFpEF (CHARM Preserved, PARAGON-HF, EMOEROR-PRESERVED) אף סביב 30.

ההסבר המנגנוני לקשר בין השמנה לבין איס”ק לב נוגע הן להשפעות עקיפות של השמנה על הלב כולל עליה בל”ד, נפח הדם, מחלה כלילית, התפתחות הפרעה בתפקוד האנדותל, עליה ברנין ואנגי-טנסין וכתוצאה מכך עליה בתנגודת הפריפרית וכן השפעות ישירות הכוללות הסננה שומנית של שריר הלב, עמידות לאינסולין של סיבי שריר הלב ושינויים דלקתיים בשריר הלב הגורמים בעיקר לפגיעה בהרפיה ובתכונות הדיאסטוליות של שריר הלב.

להשמנה קיימת השפעה בלתי תלויה גם על המהלך והתוצאים הקליניים בחולים שלקו באיס”ק לב. עליה ב- BMI בחולים עם איס”ק לב קשורה בעליה מדורגת ומשמעותית בשיעור האשפוזים החוזרים הן בחולים עם HFrEF והן בחולים עם HFpEF אך במקביל עליה במשקל נקשרה גם בהפחתה בתמותה בחולי איס”ק לב, תופעה שתוארה “כפרדוקס ההשמנה” ³.

ע”פ נתונים, שהוצגו לראשונה בכנס ההשמנה בדבלין במסגרת מפגש משותף של החברה להשמנת יתר והחברה האירופאית לקרדיולוגיה נמצא, כי הקשר בן השמנה לבן ההאירעות של איס”ק לב וסוג האיס”ק לב קשור לא רק לעליה ב-BMI, אלא גם לאופי ההשמנה ולפיזור השומן בגוף (L Meems). ע”פ נתונים אלו בעוד עליה בשומן האפיקרדאלי והשומן התת-עורי קשורים בעליה בהיארעות של HFpEF, הרי עליה בשומן הויסרלי קשורה ב-HFrEF. יתרה מזאת נמצא שלעליה בשומן בפיזור התת-עורי והויסרלי קשורה בעליה בסמנים הדלקתיים: IL-6 ,TNF, הרי עליה בשומן האפיקרדאלי קשורה בעליה ב-MCP-1.

בהצגה בכנס ההשמנה בדבלין⁴ שעסקה בקשר הפתוגנטי בן השומן האפיקרדאלי לאיס”ק לב בהקשר של החשיבות של השומן האפיקרדאלי בפתוגנזה של HFpEF, נמצא כי עליה בכמות השומן האפי-קרדאלי קשורה בהסננה לתוך המיוקרד וכתוצאה מכך התפתחות תמונה של היפרטרופיה של שריר הלב, הפרעה דיאסטולית ועליה בלחצי המילוי. העלייה בכמות השומן האפיקרדאלי קשורה במספר פרמטרים שהחשובים שבהם: השמנה, סוכרת ועמידות לאינסולין⁵.

ממצאים אלו נתמכים ע”י עבודות קודמות^5-7 שמצאו קשר מובהק בן נפח השומן האפיקרדאלי להתפתחות של איס”ק עם תפקוד שמור. יתרה מכך בחולים עם איס”ק לב HFpEF קיום של שומן אפיקרדאלי בכמות גדולה ו-BMI > 30 היו קשורים גם במהלך קליני ממאיר יותר עם עליה בולטת בשיעור האשפוזים החוזרים ו\או תמותה.

במטה-אנליזה שכללה 8 עבודות בהם נבחנה התועלת של הפחתת משקל באמצעות ניתוחים בריאטריים וכללה 26,000 חולים, נמצא שהפחתת משקל הייתה קשורה בהפחתה משמעותית סטטיסטית ב-50% בשיעור התפתחות איס”ק לב⁸.

לאור ההתקדמות בטיפולים התרופתיים בהפחתת משקל ובפרט העדויות הקושרות בטיפול ב-GLP-1 RA והפחתה בשומן ויסרלי ובשומן האפיקרדאלי נראה שהשנים הקרובות מבטיחות אפיק חדש במניעה ובטיפול באיס”ק לב בכלל ובפרט בנתח ההולך וגדל במקביל להזדקנות האוכלוסיה ומגפת ההשמנה של איס”ק לב עם תפקוד שמור (HFpEF).

הכתבה בחסות חברת נובו נורדיסק