במהלך חמש השנים האחרונות חלה התקדמות רבה בתחום הטיפול התרופתי לסוכרת מסוג 2, בעקבות פרסום מחקרים שהצביעו על התועלת הקרדיווסקולארית של מספר משפחות תרופות המיועדות לאוכלוסיית חולים זו, כולל מעכבי SGLT-2 (Sodium Glucose Cotransporter) ואגוניסטים ארוכי טווח לקולטן ל-GLP-1 (Glucagon-Like Peptide).

במאמרי מערכת קודמים הציעו מומחים כי טיפול משולב של מעכבי SGLT-2, אגוניסטים ארוכי טווח לקולטן ל-GLP-1, Pioglitazone (אקטוס) ומטפורמין עשוי להשלים זה את זה למניעת אירועים קרדיווסקולאריים ולהציל את חייהם של חולים רבים עם סוכרת מסוג 2 בסיכון גבוה למחלות לב וכלי דם. מסקנות אלו נבעו ממחקרים רבים שהציעו כי Pioglitazone (אקטוס) עשוי להאט או להביא לנסיגה בתהליכים טרשתיים, בעוד שמעכבי SGLT-2 משפרים מדדים המודינאמיים לבביים ומפחיתים אי-ספיקת לב, כאשר אגוניסטים לקולטן ל-GLP-1 פועלים במנגנונים שונים.

המומחים כותבים כי קשה להחליף את מטפורמין כתכשיר קו-ראשון עם תועלת קרדיווסקולארית וההנחיות האחרונות מטעם ESC/EASD הכירו בתועלת של מטפורמין במניעה ראשונית בחולים עם אבחנה חדשה של סוכרת מסוג 2 וללא מחלה קרדיווסקולארית.

הטיפול ב-Pioglitazone (אקטוס) עשוי לשפר תוצאות קרדיווסקולאריות הודות להאטה או נסיגת תהליכים טרשתיים, ללא תלות בפעילות התרופה להפחתת רמות הסוכר בדם. לא מדובר בהשפעה של כלל משפחת תיאזולידנדיונים והצהרת קונצנזוס מטעם ה-ADA/EASD תמכה בהפחתת תוצאי סיום קרדיווסקולאריים עם Pioglitazone (אקטוס), אך אין הוכחה חד-משמעית לתועלת.

התועלת של משפחת מעכבי SGLT-2 נובעת משיפור מדדים המודינאמיים לבביים והפחתת אי-ספיקת לב. שילוב מעכבי SGLT-2 עם Pioglitazone(אקטוס) עשוי לשפר תוצאות קרדיווסקולאריות ע”י פעילות סינרגיסטית ותועלת במסלולים שונים.  כעת יש הוכחות כי ל-Dapagliflozin תועלת דומה בחולים עם ובלי סוכרת. לאור הדמיון בתועלת הלבבית של כלל התכשירים ממשפחת מעכבי SGLT2, סביר להניח כי מדובר בהשפעה הנכונה לכלל המשפחה, אך יש עוד להוכיח זאת עבור התרופות האחרות.

תכשירים ממשפחת אגוניסטים לקולטן ל-GLP-1 הובילו לשיפור תוצאות קרדיווסקולאריות וזאת ככל הנראה במנגנונים שונים מהתרופות הקודמות. התועלת הקרדיווסקולארית הוכחה עם כל התכשירים ארוכי הטווח בחולים עם מחלה קרדיווסקולארית ידועה, אך נראה כי עם Dulaglutide, התועלת תקפה גם לחולים עם גורמי סיכון קרדיווסקולאריים בלבד. סביר להניח כי מדובר בהשפעה התקפה לכלל התרופות במשפחה זו.

בעוד שהתועלת הקרדיווסקולארית של מעכבי SGLT-2 ניתנת לזיהוי כבר בתוך 1-2 חודשים, התועלת של אגוניסטים לקולטן ל-GLP-1 באה לידי ביטוי לאחר 1.5-2 שנים, בהתאם למנגנוני הפעולה השונים של שתי משפחות התרופות.

יש עדויות מספקות לפיהן בעולם אידיאלי, מחקרים צריכים לשלב את Pioglitazone (אקטוס) , מעכבי SGLT- ואגוניסטים ארוכי טווח לקולטן ל-GLP-1 במטרה לקבוע אם לטיפול כפול או משולש יש ערך מוסף בהפחתת אירועים קרדיווסקולאריים ותמותה.

עם הכניסה לעשור חדש, מומחים בתחום מאמינים כי ממכלול הנתונים שהצטברו בנושא עד כה בנוגע לתועלת הקרדיווסקולארית של תרופות לטיפול בסוכרת מסוג 2 עולה כי שילוב מעכבי SGLT-2, אגוניסטים ארוכי טווח לקולטן ל-GLP-1, Pioglitazone ומטפורמין צפוי להשלים זה את זה ולהגדיל את היקף ההגנה מפני אירועים קרדיווסקולאריים ותמותה של חולים עם סוכרת מסוג 2 בסיכון גבוה למחלות לב וכלי דם.

The British Journal of Diabetes, volume 20 issue 1 l June 2020

Diabetes medications with cardiovascular protection as we enter a new decade: can SGLT2 inhibitors, long-acting GLP-1 receptor agonists, pioglitazone and metformin complement each other to save lives?