במאמר שפורסם השבוע ב-NEJM (טיפול בגיל המעבר – החזרת הטיפול הקליני למסלולו, מאת החוקרים המובילים של מחקר ה WHI שפורסם בשנת 2002 ג’ו-אן אי. מנסון, M.D., Dr.P.H . ו-אנדרוו מ. קאוניץ, M.D . )אומרים המחברים “נעשה כיום שימוש בלתי הולם בתוצאות המחקר בעת קבלת החלטות הנוגעות לטיפול בנשים בשנות ה- 40 וה- 50 לחייהן הסובלות מתסמינים וזומוטוריים.”

החוקרים מתייחסים במאמר לעובדה הידועה הקשורה למחקר שהם עצמם פרסמו: השימוש בטיפול הורמונלי מערכתי ירד בשיעור של עד 80% בקרב נשים בארצות הברית מאז פרסום הממצאים הראשוניים של המחקר המכונה מחקר בריאות הנשים (Womens Health Initiative; WHI ) בשנת 2002. הם מוסיפים שגם היום, ההחלטות הנלקחות על ידי נשים הנוגעות לטיפולים מסוג זה עדיין שרויות בחרדה ובלבול.

עוד מוסיפים החוקרים כי ידוע שהסיכון המוחלט לתוצאות שליליות נמוך הרבה יותר בקרב נשים צעירות מאשר נשים מבוגרות; ההשפעה הכוללת על תמותה מכל סיבה שהיא בקרב נשים צעירות היא ניטרלית ואף חיובית. נוסף על כך, תכשירי הורמונים חדשים – כולל תכשירים המכילים מינונים נמוכים יותר – הניתנים בדרכי מתן טרנסדרמליים, כמו גם משטרי טיפול בתחליפי הורמונים הזהים ביולוגית להורמונים הטבעיים (bioidentical hormones ) המאושרים על ידי ה- -FDA זמינים כיום לטיפול בתסמיני גיל המעבר. אפשרויות טיפול שאינן מבוססות על הורמונים זמינות גם הן וכוללות מעכבי ספיגה חוזרת סלקטיביים של סרוטונין (selective serotonin reuptake inhibitors ), מעכבי ספיגה חוזרת של נוראפינפרין (norepinephrine reuptake inhibitors ) ותרופות נגזרות של החומצה האמינית גאבא (הנקראות gabapentinoids ). עם זאת, הם מעירים, טיפולים לא הורמונליים נוטים להיות פחות יעילים מאשר טיפולים הורמונליים

במבט לאחור מדגישים החוקרים כי מחקר ה- WHI , כאמור, מחקר שהם היו שותפים מרכזיים בו, תוכנן כדי לבחון את הסיכונים ואת היתרונות של השימוש לטווח הארוך בטיפולים הורמונליים למניעת מחלות כרוניות אצל נשים לאחר גיל המעבר, שגילן הממוצע בעת התחלת הטיפול היה 63 שנים . אולם, לטענתם “נעשה כיום שימוש בלתי הולם בתוצאות המחקר בעת קבלת החלטות הנוגעות לטיפול בנשים בשנות ה- 40 וה- 50 לחייהן הסובלות מתסמינים וזומוטוריים. לא רק שנצפתה ירידה משמעותית ברישום טיפול הורמונלי על ידי רופאים גינקולוגים מיילדים, רופאים פנימאים ורופאי משפחה, אלא שהדור החדש של בוגרי בתי הספר לרפואה כמו גם רופאי המשפחה לעתים קרובות חסרי הכשרה ומיומנויות ליבה לטיפול בתסמיני גיל המעבר ומרשם טיפולים הורמונליים (או לא הורמונליים).”

החוקרים טוענים שלמרות זמינותם של טיפולים הורמונליים ולא הורמונליים יעילים לתסמיני גיל המעבר, מספר מועט בלבד של נשים הסובלות מתסמינים אלו עובר אבחנה או מטופל בגינם. זאת למרות שאגודות רפואיות מובילות המתמחות בטיפול בנשים בגיל המעבר מסכימות כי טיפול הורמונלי מערכתי הינו הטיפול היעיל ביותר הזמין כיום לתסמינים אלו ויש להמליץ עליו לנשים הסובלות מתסמינים וזומוטוריים בינוניים עד חמורים, בהעדר התוויות נגד. קריטריונים אלו חלים על כ- 20% מהנשים הנמצאות במנופאוזה מוקדמת, אשר רובן נותרות ללא טיפול על אף שהן סובלות מתסמינים הפוגעים בפעילות היומיומית, בשינה ובאיכות החיים שלהן. החוקרים מציינים כי עבור נשים בהן הטיפול ההורמונלי אסור ועבור נשים המעדיפות גישות לא הורמונליות, ישנן מספר אפשרויות יעילות וזמינות, כולל פארוקסטין במינון נמוך.

כתוצאה מכך, הם מסבירים, החסר במתן טיפול מתאים הותיר פתח לשוק הולך וגדל של טיפולים אלטרנטיביים שלא נבדקו ושאינם בפיקוח, הכוללים מוצרי הורמונים המורכבים לפי הזמנה אישית שאינם מבוקרים על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה- FDA ), אשר העלו חששות לגבי אחידות המנות, זיהומי מוצר והצגת טיעונים והצהרות לא מבוססות אודות בטיחות ויעילות המוצרים. באופן מדאיג, הם מציינים, סקר שנערך לאחרונה בקרב 3,725 נשים לאחר גיל המעבר על ידי אגודת צפון אמריקה לגיל המעבר מצא כי 35% מהמשתמשות בטיפול הורמונלי נוטלות מוצרי הורמונים בהרכבה אישית. שילוב נסיבות אלו עלול להזיק לבריאותן של נשים בתקופה הקודמת להפסקת הווסת (peri-menopause ) ולנשים לאחר חדלון הווסת (post-menopausal ) ותיתכן האצה במגמות אלו בעתיד.

כתוצאה מכך , מסבירים החוקרים, יוצא שבאופן פרדוקסלי, הטיפולים ההורמונליים לתסמיני גיל המעבר המאושרים על ידי ה- FDA נמצאים בשימוש מועט למרות שהבנת היתרונות והסיכונים שלהם מעולם לא הייתה ברורה יותר. התרופות המשמשות לטיפול הורמונלי הן מבין התרופות שנחקרו בצורה המעמיקה ביותר, ומאזן היתרונות והסיכונים של טיפול זה תועד היטב בניסויים הקליניים של מחקר ה- WHI – אפילו לנשים בשנות ה – 50 לחייהן . .

עוד מדגישים החוקרים כי האגודות המקצועיות, כולל אגודת צפון אמריקה לגיל המעבר (עבורו החוקרים שימשו כועדה מייעצת לטיפולים הורמונליים), המכללה האמריקאית למיילדות וגניקולוגיה, האגודה האנדוקרינית ואחרים תומכים בשימוש בטיפול הורמונלי מערכתי בנשים שחוו לאחרונה הפסקה מוחלטת של הווסת הסובלות מתסמיני מנופאוזה אשר אין להן התוויות נגד, כגון סיכון מוגבר לסרטן השד או למחלות לב וכלי דם, ואשר הן בעלות העדפה אישית לסוג זה של טיפול.

עבור נשים בקטגוריה זו הסובלות מתסמינים וזומוטוריים בינוניים עד חמורים, טוענים החוקרים כי ישנה הסכמה כללית על כך שיתרונותיו הצפויים של טיפול הורמונלי עולים על סיכוניו. יתר על כן, ניוון וולוו-וגינאלי, הידוע גם בשם תסמונת מערכת המין והשתן של גיל המעבר, מתרחש בעד כ- 45% מנשים בגילאי אמצע החיים או מבוגרות יותר, משפיע לרעה על בריאותן הפיזית והמינית ועל איכות חייהן, ומחמיר לאורך המנופאוזה. אל אף ראיות משכנעות המעידות כי מתן אסטרוגן נרתיקי במינון נמוך מהווה טיפול יעיל ובטוח, מצב רפואי זה אינו מטופל עדיין כראוי במידה משמעותית.

טיעון חשוב נוסף שהחוקרים מעלים הוא שעדיין רוב תכניות ההכשרה לרופאי משפחה בארצות הברית אינן מספקות השכלה מתאימה בתחום בריאות האישה בכלל או בטיפול בתסמינים של גיל המעבר בפרט.

.לדעת החוקרים, רופאים, במיוחד אלו שדנים עם מטופלות בנושא הטיפול בתסמיני גיל המעבר לעתים רחוקות בלבד, עלולים להתקשות לסייע לנשים בגיל המעבר הסובלות מתסמינים לקבל החלטות לגבי טיפול. בהתחשב בבטיחות הגבוהה יותר של הטיפול ההורמונלי וביחס הסיכון-תועלת החיובי יותר בקרב נשים צעירות יותר שעברו את גיל המנופאוזה ובקרב נשים בסיכון נמוך יותר למחלות לב וסרטן השד, עיבוד סיכונים והערכת סיכונים אישית עשויים לסייע בקבלת החלטות.

לדעת החוקרים , הרתיעה ממתן טיפול לתסמיני גיל המעבר שיבשה ופיצלה את הטיפול הקליני בנשים בגילאי אמצע החיים ובכך יצרה נטל גדול ומיותר של סבל. רופאים שמתעדכנים לגבי טיפולים הורמונליים ולא הורמונליים יכולים לסייע בהחזרת הטיפול במנופאוזה למסלולו על ידי מתן סיוע לנשים בקבלת החלטות מושכלות לגבי טיפול. בנוסף, הם סבורים שיש להכשיר את דור הרופאים הבא ולצייד אותם בכישורים המתאימים להתמודדות עם הצרכים הנוכחיים והעתידיים של אוכלוסיית חולים זו.

N Engl J Med 2016; 374:803-806

ביקשנו ממס’ מומחים מובילים בתחום להתייחס למאמר זה:

פרופ’ אמנון בז’זינסקי: “המאמר הנוכחי על ידי שנים מהחוקרים שהשתתפו במחקר ה WHI   הוא בעצם סוג של הכאה על חטא. חוקרים מכובדים אלה תרמו לא מעט בשנים הראשונות לאחר פירסום ה WHIלדיעה כי השימוש בטיפול הורמונלי (בכל גיל ובכל מצב) כרוך בסיכונים שלא כדאי ליטול. עתה, 14 שנים לאחר הפירסום הראשוני, הם מפרסמים בעיתון המוביל סוג של “הבהרה” שעיקרה הוא כי המחקר הראשוני נועד לבדוק את יעילות הטיפול ההורמונלי במניעת תחלואה בנשים מבוגרות ולא את יעילותו ובטיחותו בנשים בגיל המעבר. ולכן, התוצאות אינן רלוונטיות לסוג האוכלוסיה אליה נועד הטיפול ההורמונלי. החוקרים מודים כי הממצאים לא הובנו נכון (ובעצם לא הוסברו נכון) וזרעו חרדה ופחד מיותרים. על זה נאמר, מוטב מאוחר מאשר בכלל לא ”

דר’ איתן פאר: לקח 14 שני לאחת מהמחברות החשובות של מחקר בריאות הנשים לכתוב בעתון החשוב ברפואה מאמר היוצא למעשה כנגד מסקנות המחקר שגרם כל כך הרבה נזק לכל כך הרבה נשים בגיל המעבר .

ההכרה בנחיצות הטיפול ההורמונלי בגיל המעבר לשיפור איכות ואריכות חיי הנשים הסובלות מאד מתסמיני גיל המעבר, ובמיוחד הטעות הגדולה שנעשתה בהשלכות מסקנות הטיפול ההורמונלי על נשים צעירות, לעומת אוכלוסיית המחקר בה החלו נשים לקבל טיפול הורמונלי בגיל ממוצע של 63 תופסת כיוון ועוצמה בארה’ב. עד כדי כך שכבר לא מגבילים כלל את הטיפול ההורמונלי למספר שנים מצומצם וטוענים שהנזק הבריאותי הנגרם ממניעת לקיחת הורמונים עולה מאד על נזק אפשרי, קטן , מלקיחתם. עכשיו כבר טוענים החוקרים שיש לחזור ולחנך את ציבור הרופאים בחשיבות המרובה של להציע טיפול , הורמונלי לכל אישה הסובלת מתסמיני גיל המעבר ולהימנע משימוש בתכשירים הנמכרים ללא מרשמים וללא בקרת איכות ויעילות שנזקם רב, וכן לתת ללא חשש טיפול הורמונלי נרתיקי.

ד”ר גדעון קופרניק : המאמר הנוכחי הוא המשך למספר לא מבוטל של המלצות חדשות שפורסמו לאחרונה לגבי טיפול הורמונלי לנשים בגיל המעבר . כבר מהשם “Back on Track” ברור שיש במאמר רצון לתקן את מה שקולקל מאז 2002 במחקר ה WHI.

המאמר מדגיש מספר נקודות מעניינות :

1. המצב היום לגבי טיפול הורמונלי הוא של בלבול וחרדה לא מוצדקים מאז פרסום ה WHI

2. יש שימוש לא נכון בתוצאות מחקר ה WHI בעיקר בהשלכה של ממצאים שנמצאו בנשים מבוגרות מעל גיל 63 מנופאוזלי לנשים צעירות בשנות ה 40 או ה 50 שלהן. ברור היום שיש הבדל משמעותי בסיכון בין קבוצות הגיל השונות .

3. הנזק שנגרם בשנים האחרונות כתוצאה מהבלבול והחרדה הוא לא רק מניעת טיפול ללא הצדקה מנשים סובלות, אלא גם פגיעה בחינוך הרפואי של רופאים צעירים שלא נחשפים לנושא רפואת גיל המעבר, ולא מקבלים הדרכה לגבי ההתייחסות לנשים אלה .

4. הפחד מהשימוש בתכשירים הורמונליים מקובלים פתח פתח לשימוש בתכשירים שלא נבדקו, לא מפוקחים ולא מאושרים ע”י ה FDA    לשימוש בנשים אלה , והשימוש בהם יכול להיות מסוכן. (בארץ הם נקראים טיפול “זהה ביולוגי”). דווקא בתכשירים שכן מאושרים, כאשר מעולם לא היה כל כך הרבה ידע לגבי הבטיחות בשימוש בהם, דרגת השימוש נמוכה .

5. הנזק המשוער מטיפול הורמונלי לנשים בגיל מנופאוזלי צעיר בשנות ה 50 שלהן, הוא נמוך והתועלת עולה משמעותית על הסיכון .

6. יש היום צורות חדשות של טיפולים שהבטיחות שלהם גבוהה למשל שימוש במינון נמוך או בצורות מתן שונות .

7. הם מדגישים שכל ההמלצות שפורסמו לאחרונה – איגוד האנדוקריני האמריקאי, החברה האמריקאית למנופאוזה, החברה האמריקאית לגניקולוגיה, מסכמים את אותן מסקנות: יש תמיכה בשימוש בטיפול הורמונלי סיסטמי לנשים סימפטומטיות בגיל המעבר ללא קונטרה-אינדיקציות .

8. התייחסות מיוחדת לבריאות הנרתיק. % הסובלות גבוה מעל 45% עם השפעה משמעותית על איכות החיים והתפקוד המיני. למרות הידע הרב לגבי הבטיחות בשימוש בתכשירים הורמונליים מקומיים, עדיים % נמוך מהנשים נוטלות אותו .

לסיכום : הם מדגישים שמניעת (סירוב) לתת טיפול הורמונלי לנשים סובלות מייצר סבל מיותר, ולכן ממליצים לחזור לתקופה שטיפול הורמונלי הומלץ ל % גבוה של נשים. ומדגישים את החשיבות בחינוך רופאים צעירים בנושא רפואת גיל המעבר.

פרופ’ רונית קוכמן : בשנת 2006 פרסמנו פרופ’ הוכנר ואני חוות דעת באשר לWHI-. שנועדה לסייע בבקרב נגד הדיעות הקדומות, האמונות הכזובות והאמיתות המופרכות. הקוראים מוזמנים לעיין בו:

Are there second thoughts about the results of the WHI study ?, Prof. Ronit Haimov-Kochman, MD , Acta Obstet Gynecol Scand . 2006;85(4):387-93.