בהרצאתו, אשר הוצגה בכנס השנתי של החברה ליל”ד  ב-30/12/15  עסק פרופ’ זגר בגישה טיפולית חדשה לאי ספיקת לב. גישה שלדעתו עשוייה להיות בעלת חשיבות רבה, במיוחד לבאי הכנס העוסקים ביתר לחץ דם, וזאת לאור הקשר ההדוק בין השניים.

פרופ’ זגר מציין כי אי ספיקת לב היא אחת המחלות הקטלניות ביותר עם שיעורי תמותה גבוהים, בדומה למחלת הסרטן. הוא מציין גם שאי ספיקת לב מערבת מס’ מנגנונים חשובים כמו המערכת הסימפטטית, מערכת רנין אנגיוטנסין, וכן גם את המערכת הפפטידים הנטיורטים שלה השפעות מגינות. בנוסף הוא מדגיש כי הפעלת יתר של מערכת ה-RAAS והמערכת הסימפטטית מזיקה לאי ספיקת לב.

לאחר הסבר לגבי מנגנון הפעולה של המערכת הפפטידים הנטריורטים והשפעתם המיטיבה על מערכות ואיברים רבים מסכם פרופ’ זגר כי ברור שלמערכת הפפטידים הנטריורטים תפקיד חשוב בהגנה על חולי אי ספיקת לב. הגישה הפרמקולוגית שהתפתחה מבוססת על העיקרון של עיכוב הנפרליזין והעלאת רמות הפפטידים הנטריורטים בסרום. עיכוב זה, מסביר פרופ’ זגר,  צריך לבוא ביחד עם עיכוב מערכת הרנין אנגיוטסטין אלדוסטרון . הבנה זו הובילה לפיתוח המולקולה שנקראה בשלב המחקרי LCZ696 (וכעת התכשיר המכיל SACUBITRIL/VALSARTAN בעל השם המסחרי אנטרסטו, מתוצרת נוברטיס) .

הטיפול המשולב הזה גורם במקביל לעלייה בוזודילטציה ולהפחתת וזוקונסטרקציה , ופעולות נוספות שבסה”כ תורמות לתפקוד הלב הנמצא באי ספיקה.

מכאן עבר פרופ’ זגר לתאר את מחקר ה-PARADIGM-HF שבחן את יעילות ובטיחות התרופה. המחקר השווה בין אנטרסטו (כתוספת לטיפול מקובל באי ספיקת לב) לבין אנאלפריל כשיעד המחקר המרכזי היה דחייה של תמותה קרדיווסקולרית או אישפוז בשל אי ספיקת לב . 

נבדקו גם יעדים אחרים כמו איכות חיים, תפקוד כלייתי ועוד.

נכללו במחקר חולי אי ספיקת לב בדרגה תפקודית לפי ה-NYHA של II-IV , עם מקטע פליטה מתחת ל-40% המטופלים בחוסמי ACE או ARB וחוסמי בטא. לא נכללו חולים עם בצקת ריאה, תפקוד כלייתי ירוד, מחלות ריאה ועוד.

בתיאור מבנה המחקר מדגיש פרופ’ זגר את העובדה שבמחקר היה שלב הרצה שבו קיבלו כולם את אנאלאפריל, ולאחריו את אנטרסטו במינון 100 מ”ג פעמיים ביום ולאחר מכן 200 מ”ג פעמיים ביום. רק המטופלים שעברו את השלב הזה בהצלחה מבחינת סבילות חולקו רנדומלית ובאופן כפול סמיות להמשך טיפול באנאלפריל או אנטרסטו .

המחקר נמשך תקופה חציונית של 27 חודשים. הבחירה באנאלאפריל 10 מ”ג פעמיים ביום כקבוצת הבקרה הייתה כיוון שזהו הטיפול הנחשב לטוב ביותר באי ספיקת לב ע”פ המחקרים המובילים בתחום.

הבחירה במינונים של אנטרסטו לפי 200 מ”ג פעמיים ליום התבססה על כך שואלסארטן 160 מ”ג פעמיים ביום נמצא כמינון האפקטיבי ביותר באי ספיקת לב במחקרים שביססו את הטיפול ב-ARB באי ספיקת לב. פרופ’ זגר מדגיש כי מדובר במחקר גדול מאוד, למעשה הגדול ביותר שנעשה בשנים האחרונות באי ספיקת לב שהיה גם רב לאומי.

בשלב הרצה נשרו כ-2000 חולים כך שבשלב הרנדומיזציה נותרו 8,442 חולים. המשתנים של החולים היו דומים בשתי הקבוצות, והגיל הממוצע היה סביב 64 , גברים בעיקר, ובדרגה תפקודית II. הטיפול הכוללני בחולים היה טוב במחקר זה בשתי הקבוצות (שיעור גבוה של חוסמי בטא ועוד) בהשוואה למחקרי אי ספיקת לב גדולים קודמים, וכן חומרת המחלה בתחילת המחקר הייתה דומה לזו של מחקרים קודמים.

מבחינת יעד המחקר המרכזי (תמותה קרדיווסקולרית או אישפוז בשל אי ספיקת לב) הייתה ירידה של 20% בקבוצת האנטרסטו. אותה ירידה של 20% הושגה גם במדידה של מוות קרדיווסקולרי בלבד, וכך גם לגבי האישפוז הראשון בשל אי ספיקת לב : ירידה מובהקת מאוד של 21% .

הממצא המרשים ביותר לדעת פרופ’ זגר הוא הירידה של 16% בתמותה מכל סיבה. מגמה זו נותרה בעינה גם כאשר בוצע ניתוח לפי תתי קבוצות שונות. (גיל, מין, גזע, תפקוד כליית, סוכרת ועוד).

גם ביעדי המשנה שכללו ציון איכות חיים נמצא שיפור מובהק לטיפול באנטרסטו , וללא הבדל בהופעת פירפור פרוזדורים או פגיעה בתפקוד הכלייתי.

פרופ’ זגר מסביר שאמנם הטיפול באנטרסטו הוביל לירידה קלה בלחץ הדם הסיסטולי (כ-3 מ”מ כספית) אך לדעת החוקרים לא היה בכך בכדי להסביר את ההבדלים בתוצאות יעדי המחקר.

מבחינת בטיחות היו יותר אירועים של תת לחץ דם בקבוצת האנטרסטו , אך ללא הבדל במדדי בטיחות אחרים שנבדקו, לרבות גם אנגיואדמות (שהיו נדירות וללא הבדל בין שתי הקבוצות) שהיוו מקור דאגה במחקרים קודמים. גם שיעור הפסקות הטיפול מכל סיבה היה נמוך יותר בקבוצת האטרנסטו.

פרופ’ זגר מסכם כי לראשונה יש מחקר המדגים כי טיפול תרופתי חדש מפחית את התמותה באי ספיקת לב, כשיתרונות הטיפול החדש קיימים במגוון רחב של חולים עם מאפיינים שונים.

להערכתו של פרופ’ זגר, הטיפול החדש באמצעות אנטרסטו, יקבל המלצה ברורה מצד האיגודים המקצועיים לטיפול באי ספיקת לב ויהווה אבן דרך חשובה בטיפול במחלה קשה זו.

לצפייה בהרצאה המלאה