ארבעה מחקרים חדשים בחנו מספר אפשרויות למשך טיפול נוגד-טסיות כפול לאחר הכנסת תומכן מצופה תרופה, עם תוצאות שונות המדגישות את הקושי בניסיונות לנסח המלצה אחידה בכל הנוגע למשך הטיפול התרופתי בחולים אלו. ארבעת המחקרים הוצגו כולם במהלך כנס מטעם ה-American Heart Association.

מרבית המומחים מסכימים כי אין המלצה אחת המתאימה לכלל החולים בכל הנוגע למשך הטיפול הכפול בנוגדי-טסיות, ויש לבחון את הנושא על-בסיס שתי שאלות נפרדות כיצד להגן על החולים מפני תרומבוזיס של התומכן ומניעה שניונית נרחבת יותר של מחלה כלילית.

בתרחיש הראשון של תרומבוזיס של התומכן, מהנתונים עולה כי טיפול במשך שישה חודשים הוא בטוח במידה וקיים חשש מפני דימומים, במיוחד בחולים בסיכון נמוך שטופלו בתומכנים חדישים. בחולים בסיכון גבוה לאירועים איסכמיים ישנה עדיפות אפשרית לטיפול ארוך-יותר, ייתכן טיפול לעד.

המחקר הגדול ביותר שהוצג במהלך הכנס, עם למעלה מ-10,000 משתתפים מחקר DAPT (Dual Antiplatelet Therapy) הוא אחד המחקרים היחידים בעלי עוצמה מספקת להדגמת תוצאה ברורה; המחקר תוכנן בשיתוף עם מנהל המזון והתרופות האמריקאי במטרה לענות על השאלה הנוגעת למשך הטיפול האופטימאלי בטיפול נוגד-טסיות כפול לאחר הכנסת תומכנים. במחקר נערכה השוואה בין טיפול במשך 12 חודשים לעומת 30 חודשי טיפול בתיאנופירידינים (Clopidogrel או Prasugrel) בשילוב עם אספירין, לאחר אי-הכללת חולים בסיכון גבוה לאירועים איסכמיים או לדימומים.

מנתוני DAPT עלה כי טיפול נוגד-טסיות משולב ממושך יותר הביא להפחתת הסיכון לתרומבוזיס של התומכן ואוטם שריר הלב, לצד עליה נלווית בדימומים מתונים. מעניין לציין כי עוד זוהתה עליה באירועים איסכמיים בעיקר בשלושת החודשים לאחר הפסקת הטיפול בתיאנופירידינים, ללא קשר למועד הפסקת הטיפול, ומכאן עלה כי ייתכן ויש להמשיך את הטיפול לפרק זמן ארוך יותר, ייתכן ולעד.

החוקרים קבעו כי להמשך טיפול בתיאנופירידינים תועלת בחולים הסובלים את הטיפול שנה לאחר טיפול נוגד-טסיות כפול בעקבות הכנסת תומכן מצופה תרופה. ממצאים אלו תקפים לכלל החולים ללא היסטוריה של דימום מג’ורי.

בתת-קבוצה ספציפית במחקר DAPT חולים בהם הושתל תומכן Taxus Liberte (שכולם טופלו ב-Prasugrel כתיאנופירידינים) הוצגו כמחקר נפרד. בקבוצה זו הודגמה ירידה גדולה יותר באירועים איסכמיים עם טיפול נוגד-טסיות ממושך יותר ועליה בולטת יותר באירועים עם הפסקת הטיפול.

ממנהל המזון והתרופות האמריקאי נמסר כי הם בוחנים את ממצאי המחקר ועד לפרסום ההמלצות והמסקנות הסופיות, הסברה היא כי התועלת של Clopidogrel ו-Prasugrel עולה על הסיכונים האפשריים כאשר ניתן להתוויות המאושרות.

בשלב זה, אין לשנות את הרגלי הטיפול בתרופות אלו. אין להפסיק את הטיפול התרופתי מאחר והדבר עשוי להוביל לסיכון מוגבר להתקפי לב, קרישי דם, אירועים מוחיים ובעיות קרדיווסקולאריות מג’וריות אחרות.

שני מחקרים אחרים מאירופה בחנו משך טיפול קצר יותר של נוגדי-טסיות, המקובל יותר באירופה. הן מחקר ISAR-SAFE והן מחקר ITALIC לא הדגימו הבדלים באירועים איסכמיים או בסיכון לדימום בין טיפול במשך שישה חודשים ובין טיפול ממושך יותר. שני המחקרים הופסקו מוקדם בשל סוגיות הנוגעות לגיוס חולים למחקר ושיעור אירועים נמוכים, אך בשני המקרים נקבע כי גישת טיפול במשך שישה חודשים אינה-נחותה בהשוואה לטיפול ממושך יותר, בעיקר בחולים בסיכון נמוך לאירועים עתידיים.

המומחים מאמינים כי ארבעת המחקרים החדשים שהוצגו כעת מוכיחים כי בחולים לאחר הכנסת תומכנים מדור-חדש , במידת הצורך ניתן לשקול הפסקת טיפול לאחר שישה חודשים. עם זאת, בנוכחות גורמי סיכון רבים לאירועים איסכמיים או בחולים לאחר השתלת תומכן Taxus בעורק הכלילי השמאלי הראשי, נדרש טיפול ממושך יותר, וייתכן ואף יש מקום לטיפול לעד.

מומחים רבים אחרים מסכימים עם הצהרה זו וטוענים כי המסר פשוט. במידה והחולה נוטה לדמם, יש להפסיק את הטיפול לאחר שישה חודשים. במידה ואין תחלואה נלווית המעלה את הסיכון לדימום, יש להמשיך בטיפול.

אחד הממצאים המפתיעים ממחקר DAPT נוגע למקרי תמותה מכל-סיבה שהיו גבוהים יותר מספרית בחולים שהמשיכו טיפול בתיאנופירידינים, עקב עליה במקרי תמותה שאינה על-רקע מחלות לב וכלי דם. החוקרים מסבירים כי הממצאים עשויים לנבוע בעיקר בשל חוסר איזון במספר החולים עם מחלות ממאירות טרם הגיוס למחקר. להערכת הנושא נערכה מטה-אנליזה שכללה 14 מחקרים עם קרוב ל-70,000 משתתפים, שחולקו באקראי לטיפול נוגד-טסיות כפול לטווח קצר או ארוך.

מהנתונים עלה כי בהשוואה לאספירין בלבד או טיפול נוגד-טסיות כפול קצר-טווח (עד שישה חודשים), טיפול ממושך יותר לא לווה בהבדל בשיעורי תמותה מכל-סיבה (יחס סיכון של 1.05,p=0.33). בדומה, שיעורי תמותה קרדיווסקולארית (יחס סיכון של 1.01) ותמותה לא-קרדיווסקולארית (יחס סיכון של 1.04) לא היו שונים עם טיפול ממושך בהשוואה לטיפול קצר בשילוב נוגדי-טסיות או באספירין בלבד.

מתוך כנס מטעם ה-American Heart Association

לידיעה במדסקייפ