בעדכון חדש של ההנחיות משנת 2012 לטיפול בחולים עם מחלת לב איסכמית יציבה מתמקדים הכותבים בנקיטת משנה זהירות מפני פרוצדורות PCI (Percutaneous Coronary Intervention) בשלב מוקדם מדי לאחר אנגיוגרפיה בחולים עם סוכרת וחידוד ההמלצות לניתוחי מעקפים של העורקים הכליליים בחולי סוכרת. אף על פי כן, כ-95% מההנחיות משנת 2012 נותרו ללא שינוי עם תוספת העדכון הנ”ל.

העדכון  נבע בחלקו מממצאי מחקר FREEDOM (Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multivessel Disease) והחשש כי לא ניתנה  המלצה חזקה דיו בנוגע לניתוח מעקפים בהשוואה ל-PCI בחולי סוכרת.

במחקר FREEDOM הודגמה ירידה משמעותית בסיכון לתמותה מכל סיבה, אוטם לא-פטאלי של שריר הלב, או אירוע מוחי לא-פטאלי לאחר ניתוח מעקפים, בהשוואה ל-PCI, בחולי סוכרת עם מחלת של מספר עורקים כליליים. הממצאים תמכו במחקרים קודמים, שהיו פחות חד-משמעיים, והצביעו על תוצאות טובות יותר עם ניתוח מעקפים בחולים אלו, דוגמת מחקר BARI 2D. אך בעדכון טוענים המומחים כי העדות החזקה ביותר התומכת בניתוחי מעקפים על-פני PCI בחולים עם סוכרת מסוג 2 ומחלה רב-כלית של העורקים הכליליים מקורה במטה-אנליזה שכללה שמונה מחקרים (כולל מחקר FREEDOM).

בהשוואה להנחיות קודמות, העדכון מספק המלצה ברורה לפיה ניתוח מעקפים עשוי להיות הגישה האופטימאלית בחולים רבים עם סוכרת ומחלה כלילית מורכבת.

בחולים עם מחלת לב איסכמית יציבה וסוכרת מסוג 2 מומלץ טיפול תרופתי ככתוב בהנחיות ובאלו עם תסמינים שאינם מאוזנים היטב למרות טיפול תרופתי, יש לשקול רה-וסקולריזציה. העדויות מצביעות על הצורך בגישת טיפול צוות בשלב מוקדם, עם התייעצות של קרדיולוג ומנתח לב, לפני העברת החולים למעבדת צנתורים.

לדברי המומחים, גם כאשר מצנתרים חולה סוכרת וקובעים את האנטומיה, אנגיופלסטיה פשוטה בנקודה זו עשויה להיות נוחה לביצוע אך אינה בהכרח הגישה הטובה ביותר עבור החולה. לפני ביצוע רה-וסקולריזציה יש לשקול את כל היתרונות והחסרונות של הפרוצדורה ולבחור בגישה האופטימאלית עבור המטופל.

בקרב קרדיולוגים עלה חשש כי לא הייתה התייחסות מספקת לצנתור אבחנתי. בעדכון קובעים המומחים כי צנתור בחולים יציבים, בהעדר מבחנים לא-פולשניים, יבוצע לעיתים רחוקות, וכן ישנה התייחסות לשימוש בבדיקות פולשניות לאבחנת מחלת עורקים כלילית. במרבית החולים עם חשד למחלת לב איסכמית יציבה, מבחן מאמץ לא-פולשני לאבחנה וריבוד הסיכון הינה הבדיקה הראשונית המתאימה ביותר.

יתרה מזאת, יש מקום להשלים אנגיוגרפיה כלילית פולשנית רק כאשר המידע בעקבות הפרוצדורה צפוי להשפיע משמעותית על הטיפול בחולים ואם הסיכונים והתועלת של הפרוצדורה מובנים למטופל.

בחולה שאינו מעוניין בניתוח או בחולים בסיכון גבוה מאוד לסיבוכים ניתוחיים יש מקום להכנסת מספר תומכנים, אך ייתכן וגישה זו לא תהיה הטובה ביותר בחולים אחרים. השאלה היא אם רה-וסקולריזציה אכן מביאה לשיפור הישרדותי ובשלב זה אין עדויות כי PCI אכן מביא לשיפור ההישרדות.

בעדכון ההנחיות חלו גם שינויים בהמלצות לטיפול כלציה  – שאינו מאושר ע”י מנהל המזון והתרופות האמריקאי למניעה או טיפול במחלות לב וכלי דם מסיווג בדרגה 3 (ללא תועלת) לסיווג 2b (תועלת לא-ברורה), אם כי תקציר חדש שהוצג בכנס לאחרונה הוכיח שוב כי הטיפול אינו יעיל בחולים עם מחלת לב איסכמית יציבה.

Circulation 2014

לידיעה במדסקייפ