במאמר שפורסם בכתב העת Heart הוצת מחדש הדיון בנוגע לטיפול בתר-ניתוחי בחסמי ביתא בחולים המיועדים לניתוח לא-לבבי בעקבות פרסום תוצאות מטה-אנליזה חדשה, מהם עולה כי הטיפול הנ”ל מביא לעליה בסיכון לתמותה. בסקירה שלא כללה מחקרים קליניים מפוקפקים , החוקרים מדווחים כי הטיפול בחולים שעברו ניתוח לא-לבבי עם חסמי ביתא הוביל לעליה מובהקת סטטיסטית של 27% בסיכון לתמותה.

החוקרים טוענים כי הם ממליצים לכל הרופאים לקחת בחשבון את הסקירה הנ”ל ולשקול היטב אם ברצונם לטפל באופן שגרתי בחסמי ביתא סביב ניתוחים.

הממצאים צפויים לעורר מחלוקת, לאור ההנחיות שפורסמו בשנת 2009 מטעם ה-ESC, לפיהן חסמי ביתא הינם התוויה בדרגה I בחולים עם מחלת לב כלילית מוכחת או איסכמיה בבדיקת מאמץ לפני הניתוח או בחולים העוברים ניתוח בסיכון-גבוה (עם התאמת המינון לפי קצב הלב). טיפול זה הינו המלצה בדרגה II בחולים העוברים ניתוח בסיכון בינוני.

הנחיות ESC, ביחד עם הנחיות ה-American College of Cardiology Foundation/American Heart Association , הקובעות כי מדובר בהתוויה בדרגה II בחולים העוברים ניתוח וסקולארי, מבוססות בחלקן על נתונים ממחקרי DECREASE (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echo). ד”ר דון פולדרמנס מוכר בעיקר בשל עבודתו בנושא טיפול בחסמי ביתא בחולים סביב ניתוחים ופרסם את מאמר DECREASE הראשון בשנת 1999 בנוגע ל-Bisoprolol. הוא גם ערך את מחקרי DECREASE הבאים, כולל מחקר DECREASE IV, שבחן את הטיפול הבתר-ניתוחי בחסמי ביתא.

פולדרמנס פוטר בעקבות הפרת היושרה האקדמית והתפטר מועידת ה-ESC Committee for Practice Guidelines. הערכות נוספות של המחקר שלו הטילו ספק במהימנות הממצאים, בעיקר במחקרי DECREASE. יתרה מזאת, פולדרמנס עמד בראש ועדת ESC לניסוח ההנחיות לטיפול בתר-ניתוחי בחסמי ביתא משנת 2009.

מומחים בתחום מסבירים כי הסקירה החדשה מעלה חשש חשוב בנוגע לבטיחות ויעילות הטיפול הבתר-ניתוחי בחסמי ביתא, בעיקר לאור המחלוקת סביב עבודתו של פולדרמנס. ללא קשר לבלגן הקשור במחקרי DECREASE, המומחים טוענים כי הם כבר בחנו את מאזן עלות-תועלת של טיפול בתר-ניתוחי בחסמי ביתא ומצאו כי אינו חיובי כבר בשנת 2008. בנוסף, מחקר POISE (Perioperative Ischemic Evaluation) הדגיש חלק מהחששות הללו.

במטה אנליזה הנוכחית, החוקרים מצאו כי התועלת, אם בכלל, נבעה ממחקרים בסיכון גבוה להטיות, כולל מחקר DECREASE.

כתוצאה מהסקירה משנת 2008, ה-ACCF/AHA הפחית את ההמלצות מדרגה I ל-IIa, אך מפתיע כי הנחיות ESC עדיין מגדירות טיפול זה כהתוויה I. המומחים מאמינים כי ההנחיות הקודמות, כמו גם הנוכחיות, אינן מתבססות על עדויות מוצקות לטיפול בחסמי ביתא במצבים אלו.

במטה האנליזה החדשה כללו החוקרים תשעה מחקרים אקראיים ומבוקרים להערכת טיפול בחסמי ביתא לפני ניתוח לא-לבבי. תשעת המחקרים, שכללו כ-10,500 חולים, לא כללו את מחקרי DECREASE. המחקר הגדול ביותר שנכלל במטה-אנליזה היה מחקר POISE, שלראשונה הציע כי טיפול בחסמי ביתא עשוי לגרום יותר נזק מתועלת.

לאחר אי-הכללת מחקרי DECREASE I ו-DECREASE IV, לאור ספקות בנוגע למהימנות המחקרים, טיפול בתר-ניתוחי בחסמי ביתא בחולים המיועדים לניתוח לא-לבבי הביא לעליה של 27% בסיכון לתמותה. בדומה, טיפול בתר-ניתוחי בחסמי ביתא הביא גם לעליה בסיכון לאירועים מוחיים ותת לחץ דם.

המומחים הסבירו כי ההמלצות בהנחיות ESC למתן חסמי ביתא לחולים לפני ניתוח לא-לבבי מבוססות על סקירה שכללה את מחקרי DECREASE שכעת מהימנותן מוטלת בספק. כאשר כללו מחקרים אלו במטה-אנליזה, הסיכון לתמותה עם חסמי ביתא אינו מובהק סטטיסטית.

הבעיה היא שמחקרי DECREASE שיבשו לחלוטין את הנתונים. כאשר מוסיפים את נתוני המחקרים למכלול הנתונים, ניתן לטעון כי הסיכון לתמותה אינו חד-משמעי, כי אין עליה משמעותית בסיכון. בשלב הבא, בוחנים את הסיכון לאוטם לבבי, ובהיבט זה אין מחלוקת, אין ספק כי טיפול בחסמי ביתא מביא להפחתת שיעור האוטמים הלבביים ולכן סביר להניח כי הטיפול מגן על הלב, אבל התרופות משפיעות גם לרעה, ולרוע המזל, השפעה זו חשובה יותר בחולה הממוצע.

Heart 2013

לידיעה במדסקייפ

הערת המערכת:

מכיוון שמדובר באנליזות סטטיסטיות של מחקרים קודמים, נראה שעד שלא יתקיים מחקר התערבותי פרוספקטיבי רציני וגדול שיבחן את השימוש בחוסמי בטא לפני ניתוחים לא תהיה תשובה מוחלטת ומשכנעת.