שינוי אורחות חיים וטיפול תרופתי מהווים את עיקר הטיפול במרבית החולים עם מחלת לב איסכמית יציבה, כך לפי עדכון של ההנחיות לטיפול באוכלוסיית חולים זו. הדגש העיקרי של ההתערבות בחולים אלו הוא באמצעים להפחתת הסיכון לתמותה קרדיווסקולארית מוקדמת ואוטם לבבי לא-פטאלי, תוך שמירה על דרגת פעילות ואיכות חיים.

לפי ההנחיות החדשות, בשל השונות בתסמינים ובמאפיינים הקליניים בחולים אלו, כמו גם התפיסות הייחודיות, הציפיות וההעדפות, אין כיום גישה אחת ויחידה המתאימה לכלל הנסיבות הקליניות.

ההנחיות החדשות פורסמו בכתב העת Annals of Internal Medicine וכללו 48 המלצות ספציפיות המיועדים לרופאים הראשוניים ומדגישות את הדרכת החולים, טיפול בגורמי סיכון למחלות לב וכלי דם ודיון אודות גישות לא-מוכחות להפחתת הסיכון, השימוש בטיפול תרופתי למניעת אוטם לבבי ותמותה ולהקלה על תסמיני אנגינה, רה-וסקולריזציה לשיפור ההישרדות והתסמינים ומעקב אחר החולים.

הגישה הראשונית לטיפול בחולים מתמקדת בסילוק הרגלים לא-בריאים, כולל עישון, עידוד הפחתת משקל, פעילות גופנית ודיאטה בריאה ללב. חשוב מכך, ההנחיות החדשות כוללות אלגוריתם השם דגש על סדרה מבוססת-ראיות של התערבויות פרמקולוגיות שנועדו להפחתת הסיכון לאירועים עתידיים. טיפול תרופתי כולל טיפול בנוגדי-טסיות, תרופות להפחתת רמות השומנים בדם, בעיקר סטטינים וחסמי ביתא. מעכבי ACE מומלצים לחולים רבים עם מחלת לב איסכמית יציבה, דוגמת אלו עם סוכרת או הפרעה במקטע הפליטה של חדר שמאל.

המומחים דנו בממצאי מחקר COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) והסבירו כי הטיפול במחלת לב איסכמית יציבה הוא מטרה נעה, אך לא נרשמו עדכונים בקנה מידה גדול של הטיפול בחולים אלו משנת 2002. עם פרסום ממצאי מחקר COURAGE ו-BARI 2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation in Type 2 Diabetes), סברו כי המחקרים יעודדו עדכון של ההנחיות, אך גם אז, העדכון דרש לפחות שלוש שנים.

ההנחיות החדשות תומכות בחשיבות טיפול תרופתי כטיפול קו-ראשון לחולים עם מחלת לב איסכמית יציבה.

חסמי ביתא מומלצים כטיפול ראשוני להקלה על התסמינים בחולים עם מחלת לב איסכמית יציבה, וחסמי תעלות סידן או ניטראטים ארוכי-טווח מומלצים כאשר ישנה התווית-נגד לחסמי ביתא או שהטיפול גורם לתופעות לוואי בלתי-מתקבלות, או כאשר הטיפול הראשוני אינו מוצלח. ניטרוגליצרין תת-לשוני או תרסיס ניטרוגליצרין מומלצים להקלה מיידית של אנגינה. במידה והתסמינים נמשכים לאחר הטיפול התרופתי, על הרופאים לשקול רה-וסקולריזציה של העורקים הכליליים.

באשר לרה-וסקולריזציה לשיפור התסמינים, ניתוח מעקפים של העורקים הכליליים או PCI מומלצים בחולים עם נגע משמעותי אחד, או יותר (70% היצרות ומעלה). ניתוח מעקפים של העורקים הכליליים או PCI אינם מומלצים לחולים שאינם עונים על הקריטריונים האנטומיים או הפיזיולוגיים לרה-וסקולריזציה. בנוסף, אין לבצע PCI בחולים שאינם מסוגים או אינם צפויים להקפיד על ההיענות לטיפול כפול בנוגדי-טסיות.

בנוסף, ההנחיות ממליצות על ניתוח מעקפים או PCI לשיפור ההישרדות במספר תרחישים קליניים, דוגמת חולים עם היצרות או מחלה של העורק הכלילי השמאלי הראשי, חולים עם נגעים בשלושה עורקים כליליים מג’וריים, או בחולים עם טכיקרדיה חדרית על-רקע איסכמיה עקב היצרות בעורק כלילי מג’ורי. PCI או ניתוח מעקפים של העורקים הכליליים אינו מומלץ לשיפור ההישרדות בחולים עם מחלת לב איסכמית יציבה עם נגע כלילי אחד, או יותר, שאינם משמעותיים מבחינה אנטומית או תפקודית.

מספר מחקרים שפכו אור נוסף אודות המחלוקת בין ניתוח מעקפים של העורקים הכליליים מול PCI, כולל מחקרי FREEDOM (Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multivessel Disease) ו-FAME II שפורסמו לאחרונה. מחקרים אלו לא שימשו בתהליך כתיבת ההנחיות, שכן הנתונים הוצגו רק במהלך השבועות והחודשים האחרונים.

מעניין לציין כי לפי ההנחיות אין מקום לטיפול כלציה לשיפור התסמינים או הפחתת הסיכון למחלות לב וכלי דם בחולים עם מחלת לב איסכמית יציבה. הם כותבים כי מדובר בעדויות באיכות נמוכה התומכות בשימוש בטיפול זה, אך מחקר TACT (Trial to Assess Chelation Therapy) קורא תיגר על ממצאים אלו, שכן מחקר אקראי, כפל-סמיות להערכת טיפול כלציה מצא כי ייתכן שיפור מתון בתוצאות הקליניות בחולים לאחר אוטם לבבי חד.

Ann Intern Med 2012

לידיעה במדסקייפ