להלן מספר עדכונים מהכנס השנתי מטעם האגודה האירופאית לטיפול במחלות נשימה (European Respiratory Society) לשנת 2012, שנערך בווינה, אוסטריה.

Tiotropium לטיפול באסתמה

חוקרים מהולנד הציגו תוצאות של שני מחקרים אקראיים, רב-מרכזיים, מבוקרי-פלסבו (PrimoTinA-asthma 1 & 2, 912 חולים) להערכת היעילות של Tiotropium, תכשיר אנטי-כולינרגי ארוך-טווח שניתן בשיאוף (מנה כוללת של 5 מיקרוגרם פעם ביום, למשך 48 שבועות).  מדובר במחקר חשוב מאחר שתוצאותיו מאפשרות להמליץ על הטיפול בחולים עם אסתמה בדרגה בינונית עד חמורה, שאינם מאוזנים תחת טיפול סטנדרטי.

בשני המחקרים, הוספת Tiotropium למשטר הטיפול הביאה לשיפור משמעותי במדדי FEV1 (Forced Expiratory Volume in 1 second) עם עליה של 86 מ”ל במחקר הראשון ו-154 מ”ל במחקר השני. הזמן עד להתלקחות חמורה היה ארוך יותר עם הטיפול התרופתי, בהשוואה לחולים שלא קיבלו את הטיפול (282 ימים לעומת 226 ימים), עם ירידה כוללת של 21% בסיכון להתלקחות חמורה (P=0.03).

תופעות הלוואי היו דומות בשתי הקבוצות, ולא זוהתה השפעה על שיעורי התמותה.

החוקרים הסבירו כי ציפו לשיפור בתפקוד הריאתי, לאור מחקרים קודמים. עבורם, החדשות העיקריות נוגעות להפחתת ההתלקחויות. מדובר בקבוצת חולים מוכרת היטב לרופאי ריאות, אלו עם אסתמה תסמינית וחמורה, שאינם מאוזנים תחת טיפול תרופתי, וישנה חשיבות רבה להפחתת שיעור ההתלקחויות בחולים אלו.

הגדלה של עורק הריאה

חוקרים מאלבמה דיווחו כי הגדלה של עורק הריאה המאובחנת בבדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (יחס של מעל 1 בין עורק הריאה לאבי העורקים) מלווה בהתלקחויות חמורות של מחלת ריאות חסימתית כרונית.

מעשנים בהווה ובעבר עם מחלת ריאות חסימתית כרונית נכללו במחקר רב-מרכזי, בנועד להעריך אם קיים קשר בין יחס של מעל 1 בין עורק הריאה ואבי העורקים והיסטוריה של התלקחויות חמורות הדורשות אשפוז. מניתוח סטטיסטי עלו עדויות התומכות בקשר זה (יחס סיכויים של 4.78).

כמו כן, יחס של מעל 1 בין עורק הריאה ואבי העורקים היה קשור באופן בלתי-תלוי עם סיכון מוגבר להתלקחויות חמורות בעתיד הן במדגם המחקר (3.44, P<0.001) ובמדגם חיצוני (2.80, p<0.001). זוהה קשר בולט בין יחס של למעלה מ-1 בין עורק הריאה ואבי העורקים בשני המדגמים ובין התלקחויות חמורות.

התייחסות גלובאלית לבדיקת תפקודי נשימה

כחלק מיוזמת Global Lung Function Initiative, חוקרים מלונדון הציגו גישה עולמית חדשה לשיפור האבחנה של מחלות ריאה ולמנוע פרשנויות שונות של תוצאות בדיקות תפקודי נשימה.

עם נתונים אודות למעלה מ-75,000 משתתפים בריאים, שאינם מעשנים, בגילאי 3-95 שנים, החוקרים גזרו את ערכי ההשוואה באמצעות שיטות סטטיסטיות מודרניות. העקומות החדשות לגדילת הריאה כוללות התייחסות לגיל, מין, מוצא אתני וגובה, ויאפשרו לרופאים ברחבי העולם לשפר את ההערכה של תוצאות תפקודי נשימה. ערכים אלו מספקים הערכות סטנדרטיות שיאפשרו לרופאים לפרש את תוצאות הבדיקות בכל הגילאים, ברחבי העולם, ומדובר בצעד חשוב לשיפור האבחנה של מחלות ריאה.

בעבר, אי-התאמה בין נוסחאות לניבוי התפקוד בילדים ובמבוגרים, כמו גם הבדלים בכלים באותן קבוצות גיל, הובילו להבדלים בולטים בהערכת תפקודי הריאות בחולים שונים ואף באותו חולה. הכלים הללו, שאומצו ע”י שישה איגודים בינלאומיים גדולים, משולבים בבדיקות הספירומטריה הזמינות, במטרה להבטיח שימוש נרחב.

משאפי סטרואידים וצפיפות המינראלים של העצם

ההשפעה של טיפול ארוך-טווח במשאפי סטרואידים על המינרליזציה של העצם והגדילה של ילדים חשובה לאור תופעות הלוואי המוכרות שלהם. חוקרים מפינלנד הציגו תוצאות מעקב בן 12 שנים אחר 91 ילדים, שאושפזו בשל צפצופים לפני גיל שנתיים. מהמחקר עלה כי בילדים מתחת לגיל שש שנים, שטופלו באופן קבוע במשאפי סטרואידים, צפיפות המינראלים האזורית של העצם הייתה נמוכה יותר באזור המותני, בהשוואה לאחרים.

יתרה מזאת, עליה במינונים המצטברים של משאפי סטרואידים לוותה בירידה בצפיפות המינראלים האזורית וצפיפות המינראלים באזור צוואר הירך. החוקרים סיכמו וקבעו כי השימוש במשאפי סטרואידים בילדות עשוי להוביל להפחתת צפיפות המינראלים של העצם עד לגיל ההתבגרות, אם כי ירידה זו לא תבוא לידי ביטוי עד לבגרות. יש לשקול הערכת צפיפות המינראלים של העצם במקרים של טיפול ממושך במשאפי סטרואידים במינון גבוה.

שיפור מדד BODE

מדד BODE משמש באופן נפוץ כאלגוריתם פרוגנוסטי של חולים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית להערכת תמותה מכל-סיבה ותמותה מסיבות נשימתיות. חוקרים משוויץ שיפרו כעת את המדד עם הוספת סמן בדם בשם Proadrenomedulin.

במחקר פרוספקטיבי, רב-מרכזי, שכלל 638 חולים שהיו במעקב למשך 24 חודשים, שיעורי התמותה מסיבות נשימתיות היוו את תוצא הסיום העיקרי. החוקרים מצאו קשר משמעותי בין רמות Proadrenomedullin ובין שיעורי ההישרדות לאחר שנתיים (יחס סיכון של 1.83, p=0.0002). למרות שמדד BODE ורמות Proadrenomeullin היו דומים בניבוי התמותה, הוספת הסמן החדש למדד BODE הביאה לשיפור המדד.

MABA לטיפול במחלת ריאות חסימתית כרונית

שילוב מרחיבי סמפונות בעלי מנגנון פעילות שונה מומלץ כיום בהנחיות לטיפול במחלת ריאות חסימתית כרונית. עם זאת, לא ידוע רבות אודות הרעילות של טיפולים אלו. חוקרים מהולנד הציגו תוצאות מחקר חדש, שכלל 436 חולים, להערכת הבטיחות והיעילות של מינונים שונים ומשטרי טיפול שונים בתכשיר חדש בעל פעילות כפולה, הכוללת פעילות אנטגוניסטית לרצפטור המוסקריני ואגוניסטית לקולטן ביתא-שתיים (MABA או Musarinic Antagonist, Beta-2 Agonist), לטיפול בחולים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית, בדרגה בינונית עד חמורה.

מדובר במשפחה חדשה של תרופות להרחבת סמפונות. שני מרחיבי סמפונות אלו משמשים לטיפול בחולי COPD כיום; עם זאת, לתרופות מנגנוני פעולה שונים.

מהנתונים עולה כי ל-MABA פעילות טובה יותר מפלסבו בכל המינונים ובכל המשטרים. הטיפול הביא לשיפור במדדי FEV1 בשפל, כאשר ניתן פעם ביום או פעמיים ביום. עוד תועד שיפור בתוצאי סיום משניים, דוגמת היקף השימוש במשאפי ונטולין ומדדי FVC (Forced Vital Capacity).  ל-MABA לא הייתה השפעה על בדיקות כימיה או מדדים קרדיווסקולאריים, כולל הארכת מקטע QTc.

מחקר MUSCLE

חוקרים מלונדון הציגו ממצאים ראשוניים של מחקר MUSCLE (Musculoskeletal Ultrasound in Critical Care Longitudinal Evaluation Study), שבחנו אם אובדן שטח חתך שריר רקטוס פמוריס הושפע מחומרת מחלה קריטית והפחתת שטח החתך של סיבי השריר.

ב-63 חולים שחולקו לפי מספר האיברים שכשלו, הירידה הגדולה ביותר בשטח החתך של שריר הרקטוס פמוריס תועדה עם כשל רב-איברים (ממוצע של 21.53%), בהשוואה לכשל של איבר יחיד (7.2%, P<0.0001), כאשר הירידה הגדולה ביותר תועדה עם כשל רב-איברים שלושה ימים לאחר האשפוז. בדיקות היסטולוגיות להערכת דגימות ביופסיה משריר Vastus Lateralis אישרו את הירידה הכוללת בשטח החתך של סיבים מסוג 1.

שילוב Fluticason Furoate / Vilaneterol לטיפול באסתמה ו-COPD

טיפול חד-יומי משולב ב-Fluticasone Furoate (FF) עם Vilaneterol (VI) הביא לתוצאות טובות יותר בחולים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית בדרגה בינונית עד חמורה, בהשוואה לפלסבו.

במחקר רב-מרכזי, אקראי, שכלל 1030 חולים, ערכו חוקרים השוואה בין FF/VI (100/25 microgram ו-50/25 microgram) ובין פלסבו, FF בלבד, ו-VI בלבד.

החוקרים מדווחים על שיפור משמעותי במדדי FEV1. טיפול במשלב FF/VI הביא לשיפור בתוצאי סיום משניים דוגמת קוצר נשימה (הבדל של 0.3 עם טיפול בהשוואה לפלסבו, לעומת 0.06 עם F בלבד ו-0.14 עם VI בלבד).

למרות שהמספר הכולל של חולים שפיתחו תופעות לוואי היה מעט גבוה יותר עם טיפול פעיל (54-60% בקבוצת FF/VI לעומת 48% בקבוצת הפלסבו), המשלב החדש לא השפיע על בדיקות כימיה, מדדים לבביים או רמות קורטיזול.

בנוסף, החוקרים מדווחים כי FF/VI כטיפול משולב ל-COPD הפחית משמעותית את השיעור השנתי של התלקחויות בדרגה בינונית-עד-חמורה, בהשוואה ל-VI בלבד. שני מחקרים נוספים במשך שנה אחת HZC970 ו-HZC871, 1633 חולים) וניתוח נתונים הדגימו תוצאות דומות. לאחר 52 שבועות, רמות FEV1 היו גבוהות יותר עם כל מינוני FF/VI, בהשוואה לטיפול מונותרפי ב-HZC871 ובכלל הנתונים. עם זאת, עם HZC970 בלבד, מינון משולב של 50/25 מיקרוגרם הביא לשיפור מדדי FEV1. הירידה בזמן עד להתלקחות ראשונה היה משמעותי עם שני המינונים המקובלים: 200/25 מיקרוגרם ו-100/25 מיקרוגרם.

חוקרים מקנדה הציגו תוצאות מחקר השוואה ראש-בראש, בן 24 שבועות, שכלל 586 חולים ובחן את FF/VI (200/25 מיקרוגרם, פעם ביום), אל מול FF (200 מיקרוגרם, פעם ביום) ו-Fluticasone Propionate (500 מיקרוגרם, פעמיים ביום) בחולים עם אסתמה בדרגה בינונית עד חמורה. הטיפול המשולב היה עדיף על שני הטיפולים הבודדים בהשפעתו על מדדי FEV1 הממוצעים ומדדי השפל. משלב FF/VI הביא לשיפור משמעותי בזמן ללא צורך בטיפולי הצלה במהלך 24 שעות (עליה של 11.7%, p<0.001) וללא תסמינים (עליה של 8.4%, p=0.01), בהשוואה לטיפול ב-FF בלבד. עם זאת, לא זוהה הבדל משמעותי בין משלב FF/VI ובין FF בלבד באיכות החיים של חולי אסתמה. פרופיל הרעילות היה דומה עם שני השילובים ועם הטיפולי המונותרפי.

The Lancet, September 2012