במאמר חדש שפורסם בכתב העת European Endocrinology מתארים הכותבים מקרה של גבר בן 56 עם סוכרת מסוג 2 במשך שמונה שנים, שנדרש להגברת הטיפול מ-Insulin Glargine לאינסולין BIAsp 30(NovoMix 30) מאחר וערכי הסוכר בדמו לא היו מאוזנים, ואירועי היפוגליקמיה חוזרים לא אפשרו העלאה נוספת של מינון הטיפול.

המחברים מציינים כי תערובת של אינסולינים אנלוגים (Premix Insulin ), דוגמת BIAsp 30 מציעה דרך נוחה ופשוטה להעצמת הטיפול מאינסולין בזאלי, במקרים בהם האינסולין הבזאלי לא הביא לאיזון של ערכי HbA1c . בנוסף הם מדגישים כי המעבר לטיפול ב – BIAsp 30 פעמיים ביום, נותן כיסוי לרמות סוכר בדם בצום(FPG ) ולרמות סוכר לאחר-ארוחה(PPG ) בשתי הארוחות העיקריות במהלך היום. הם מסכימים כי הטיפול באינסולין בזאלי הינו אמצעי פשוט להתחלת טיפול באינסולין, אולם לא מספק מענה לערכי סוכר לאחר-ארוחות(PPG ).

המחברים כותבים כי במצב זה עומדות בפני הרופאים והחולים שתי אפשרויות להעצמת הטיפול:  אפשרות אחת, העצמת הטיפול ע”י הוספת אינסולין מהיר לארוחות בשיטת באזל בולוס  .אפשרות זו מורכבת יותר ,משום שדורשת שני אמצעי הזרקת אינסולין, ניטור פולשני יותר של רמות הסוכר בדם וקושי בהתאמת מינוני הטיפול. אפשרות שנייה היא  מעבר לטיפול ב-  ,Premix Insulin שהינו שילוב קבוע  של אינסולין קצר טווח וארוך טווח הניתן בעט הזרקה יחיד.

להערכתם, גישת טיפול בזאל-בולוס עשויה להתאים לחולים עם שגרה יומית משתנה והרגלי ארוחות משתנים, תפקוד גופני וקוגניטיבי טוב המוכנים לנטר באדיקות את מחלתם ואלו בעלי סביבה תומכת.

 עם זאת, חולים רבים יעדיפו גישה פשוטה יותר של טיפול ב- Premix Insulin ,המביא לאיזון של ערכי סוכר בצום(FPG ) ולאחר-ארוחה(PPG ), באמצעות עט אינסולין יחיד ואלגוריתם פשוט להתאמת המינון.

תיאור המקרה הבא בוחן את העצמת הטיפול באינסולין, ע”י מעבר מטיפול ב-Insulin Glargine לאינסולין BIAsp 30 , תוך בחינת אפשרויות הטיפול החלופיות.

מדובר בחולה שבעברו קיבל טיפול במטפורמין, במינון 1,000 מ”ג, פעמיים ביום ו-Glimepiride במינון 4 מ”ג ליום, ללא איזון טוב של ערכי HbA1c (8.8%), ערכי סוכר בצום או לאחר-ארוחה. שלושה חודשים קודם לכן נערך דיון בנושא התחלת טיפול באינסולין; אולם החולה סירב, בשל חשש מהזריקות ואירועי היפוגליקמיה. לאחר שיחת הסבר והדרכה צמודה הוחל טיפול חד-יומי ב-Insulin Glargine , בשילוב עם מטפורמין בלבד. בתחילה טופל באינסולין במינון של 14 יחידות ליום, שניתנו בשעות הערב, כמענה לבעיה המרכזית של ערכי סוכר גבוהים בצום.

במהלך 4 חודשים המטופל העלה את המינון של  Insulin Glargine עד ל 34 יחידות.ערכי HbA1c (Glycosylated Hemoglobin ) ירדו ל- 7.8% וערכי הסוכר בצום נעו בין 130-144 מ”ג לד”ל וערכי סוכר לאחר-ארוחה נעו בין 160-190 מ”ג לד”ל, עם ערכים גבוהים במיוחד לאחר ארוחת ערב. 

בשל אירועי היפוגליקמיה חוזרים לא ניתן היה להמשיך ולהעלות עוד את המינון. בנוסף, החולה עלה 5 ק”ג במשקלו.

לאור הסיכון לאירועי היפוגליקמיה, האפשרויות להעצמת הטיפול באינסולין היו מעבר למשטר טיפול בזאל-בולוס, ע”י הוספת אינסולין קצר טווח לפני ארוחות עיקריות, או החלפה לאינסולין PreMix המכיל שילוב קבוע של אינסולין קצר-טווח וארוך-טווח,להזרקה בצמוד לארוחת בוקר ולארוחת ערב. לאחר דיון עם החולה הוחלט כי Premix Insulin הינה האפשרות המתאימה ביותר לחולה, מאחר ואינו מקפיד על הרגלי אכילה סדירים, ולאור רצונו למשטר טיפול פשוט עם אמצעי הזרקה אחד ופחות זריקות ביום.

אנאלוג ביפאזי של אינסולין הועדף על אינסולין הומאני ביפאזי, לאור הפרופיל הפיזיולוגי יותר של האינסולין האנלוג ולאחר שמחקרים קודמים הוכיחו כי מביא לפחות אירועי היפוגליקמיה מג’וריים ואירועי היפוגליקמיה ליליים ומאפשר גמישות בהזרקה ביחס לארוחה.

הוחלט על המשך טיפול במטפורמין והתחלת טיפול ב-BIAsp 30 (Biphasic Insulin Aspart ) במינון של 20 יחידות לפני ארוחת ערב ו-14 יחידות לפני ארוחת בוקר. הומלץ למטופל להתאים את המינון לפי ערכי סוכר לפני ארוחת בוקר ולפני ארוחת ערב עד ליעד הנמוך מ- 108  מ”ג לד”ל בשתיהן.

ארבעה חודשים לאחר החלפה לטיפול ב-BIAsp 30 , המטופל העלה את המינון ל- 20 יחידות לפני ארוחת בוקר ו-28 יחידות לפני ארוחת הערב. ערכי HbA1c עמדו על 6.9% ורמות סוכר בצום ורמות סוכר לאחר-ארוחה עמדו ביעדים הנדרשים. החולה לא סבל מאירועי היפוגליקמיה.

במקרה זה מדגישים המחברים כי לא ניתן היה להעלות את מינון האינסולין הבזאלי לאור אירועי היפוגליקמיה חוזרים .

מקרה זה מדגים לדעת המחברים כי העצמת הטיפול ע”י מעבר מאינסולין בזאלי פעם ביום לטיפול באינסולין  PreMix Analog פעמיים ביום, משפר את איזון ערכי הסוכר. ככל שהייצור של האינסולין האנדוגני יורד, חשיבות הטיפול בסוכר שלאחר האוכל (PPG ) גדלה ,בייחוד במטופלים בעלי HbA1c<7.3% שם ה- PPG הינו בעל השפעה גדולה יותר מה- FPG .

הם מסכמים כי בזכות ההשפעה המשולבת על ערכי סוכר בצום (FPG ) ועל רמות סוכר לאחר-ארוחה(PPG ), העצמת הטיפול באינסולין באמצעות BIAsp 30 (NovoMix 30) הובילה לאיזון טוב יותר של ערכי הסוכר(ירידה מ- 7.8% ל-6.9%), ללא סיבוכי היפוגליקמיה, שהופיעו  בטיפול ב-Insulin Glargine .

European Endocrinology, 2011;7(2):1278