מדובר  בגבר בן 66 אשר נותח במאי 2009 לתיקון  מפרצת באבי העורקים.לפני הניתוח  התקיים דיון לגבי הדרך הנכונה לניתוח. בהחלטת הרופאים ובשיתוף  החולה הוסכם על ניתוח פתוח. בעת הניתוח נימושה בבטן השמאלית  מפרצת בקוטר 6 ס”מ ונמצאו הידבקויות שמנעו ביצוע  הגישה הניתוחית המקובלת משמאל. לפיכך בחרו המנתחים לנטוש את צד שמאל ולנסות לתקן את האארוטה בגישה פחות קונוונציונלית אך מוכרת, מצידה הימני של הבטן. המפרצת נפתחה והוחלף חלק מאב העורקים בשתל גורטקס בקוטר 22 מ”מ ובאורך 8 ס”מ. הניתוח הוגדר מוצלח והחולה הועבר לחדר התאוששות ללילה. בבוקר הועבר למחלקה. ביומיים הראשונים לאחר הניתוח  החולה היה יציב המודינאמית ונשימתית אולם בהמשך החלה עליית חום , הועלה חשד לתסחיף ריאה ובוצעו בדיקות שלא אישרו את החשד.

החולה קיבל אקמול משך מספר ימים. לא נמצאה עדות לביצוע תרביות וגם לא בדיקות הדמיה. בשלב מסויים החל טיפול באנטיביוטיקה. בהמשך, החולה שוחרר מביה”ח לביתו  והודרך לחזור במידה והחום עולה על 38 מעלות.

החולה אמנם חזר לביה”ח ולאחר יומיים התדרדר מצבו.  הוא הוכנס לחדר ניתוח שם התברר כי מדובר בהינקבות אבר חלול (מעי) בחלל הבטן, שגרמה לנמק לכל אורכו של המעי הגס.

החולה נפטר לאחר מספר ימים בתמונה של הלם ספטי מתמשך ואי ספיקה רב מערכתית.

הועדה סברה כי במהלך הניתוח הראשון היה שיקול דעת  נכון של שני מנתחים מנוסים. לגבי הטיפול בעת האשפוז החוזר בעקבות חום, הועדה סבורה כי בתיק הרפואי יש מיעוט רישומים ודיווחים על המהלך שלאחר הניתוח. היו שני סימנים מחשידים לנוכחות זיהום: חום וספירה לבנה גבוהה.   למרות זאת, לא ראה הצוות לנכון לבצע עוד באותו לילה בדיקת CT פשוטה וזמינה לבירור המרחש בחלל הבטן. לא נמצאה עדות לביצוע צילום חזה או תרביות ליחה, דם ושתן בכדי לשלול זיהום חמור. חוסר דאגה  זה מאפיין את כל הצוות המטפל.  הועדה קבעה  כי הייתה נינוחות מחשבתית של הצוות המטפל . כתוצאה מכך ומכיוון שהזיהום היה בשלב כה מתקדם בעת גילוי הקטסטרופה הבטנית, , כשלו הניסיונות הכירורגים והטיפול הנמרץ והחולה נפטר.

דו”ח הוועדה נבחן כעת ע”י נציב הקבילות במשרד הבריאות  והוא יגבש בהמשך את המלצותיו הפרסונאליות והמערכתיות.

בברכה,

עינב שימרון – גרינבוים

דוברת משרד הבריאות