מאת ד”ר אולה קראסיק

שני מחקרי סקר חדשים אשר פורסמו בגיליון מאי של כתב העת Lancet סוקרים את החידושים בטיפול בארוע מוחי. המחקרים מדגישים את חשיבות הטיפול המהיר לאחר הארעות השבץ וכן את חשיבות אימון מכוון משימות במהלך תהליך השיקום על מנת לעזור בהחזרת תפקוד.

ארועים מוחיים אחראים על כ-10% מסך מקרי המוות בעולם. צפוי כי בשנת 2030 ארועים מוחיים יהיו הסיבה הרביעית המובילה לפגיעה תפקודית (כעת מהווים הארועים המוחיים סיבה שישית). במדינות מתקדמות העלות הישירה של ארועים מוחיים מהווה כ-4% מכלל התקציב של ביטוח רפואי (בארצות הברית מדובר בכ-40 מיליארד דולר). נוספות על כך עלויות בלתי ישירות כתוצאה מסיבוכי ארועים מוחיים, כגון דמנציה, דכאון, נפילות, שברים ואפילפסיה.

עם הזדקנות אוכלוסיית העולם, במיוחד במדינות המתקדמות, העומס של ארועים מוחיים צפוי להמשיך לעלות במהלך שני העשורים הבאים. החשיבות הראשונית בהפחתת עומס זה טמונה במניעה ראשונית, כלומר מניעת הארוע המוחי הראשון. כשליש מהארועים המוחיים קורים במטופלים עם ארוע מוחי או TIA (כלומר transient ischemic attack ) בעבר. ארועים מוחיים חוזרים אלה לרב חמורים יותר ומשאירים מוגבלות רבה יותר במטופל. שיעור גבוה יותר של מטופלים לאחר שבץ חוזר מפתחים דמנציה.

מחקר הסקר הראשון מתמקד בטיפול מניעתי. שיטות רבות אשר פותחו בעשורים האחרונים עזרו במניעה שניונית והפחיתו את הסיכון לשבץ שני ביותר מחצי בקרב מטופלים עם ארוע מוחי או TIA בעבר. שיטות אלה כוללת טיפול נוגד טסיות, טיפול להורדת לחץ דם, סטטינים, אנטיקואגולציה, ובצוע carotid endarterectomy במטופלים המתאימים. חשוב להשתמש בשיטות באופן דחוף לאחר הארעות TIA או שבץ מזערי על מנת להפחית את הסיכון לחזרת שבץ מוקדמת.

לאחר איסכמיה מוחית ממקור עורקי (כ-80% מכלל הארועים המוחיים) טיפול קו ראשון למניעה שניונית ארוכת טווח (לפי רב ההנחיות) כולל טיפול באספירין בשילוב עם Dipyridamole (קארדוכסין) או Clopidogrel (פלויקס). שאר 20% של הארועים המוחיים מקורם בלב (כגון תסחיף על רקע פרפור פרוזדורים). הטיפול הסטנדרטי הנוכחי למניעה שניונית ארוכת טווח לאחר ארועים מוחיים ממוקר לבבי כוללת טיפול באנטגוניסטים של ויטמין K . לאחרונה טיפולים חדשים, כגון מעכבי פקטור Xa ומעכבי תרומבין, מתחילים לקבל תפקיד חשוב בטיפול במטופלים אלה.

בשני סוגי הארועים המוחיים הורדת רמת שומנים בדם על ידי סטטינים ואיזון לחץ דם יכולים להפחית את הסיכון לארוע מוחי חוזר ב-20%. אמנם הקשר בין רמת שומנים בדם לבין הסיכון לארוע מוחי איסכמי חלש יותר מהקשר בין רמת שומנים לבין ארוע לבבי איסכמי, איזון רמת שומנים מהווה גורם חשוב במניעה ראשונית ושניונית של ארועים מוחיים.

על סמך תוצאות מחקר PROGRESS (או בשמו המלא Perindopril PrOtection Against Recurrent Stroke Study ) חלק מההנחיות מעדיפות שילוב של מעכב ACE עם משתן להורדת לחץ דם. תוצאות מחקרים חדשים מדגימות כי שינויים גבוהים בלחץ הדם בין ביקורים (visit-to-visit variability ) וכן יתר לחץ דם ארעי מהווים גורמי סיכון משמעותיים ביותר לארועים מוחיים. על כן, חלק מהטיפולים להורדת דם עשויים לעזור במניעת ארועים מוחיים על ידי הפחתת השינויים בלחץ הדם. תרופות מקבוצת חסמי תעלות סידן ומשתנים נמצאו כמפחיתים שינויים בלחץ הדם יחד עם הורדת לחץ הדם הממוצע.

מחקר הסקר השני מתאר התקדמות בשיקום לאחר ארוע מוחי ב-20 השנים האחרונות. שלבי תהליך השיקום כוללים הערכה, הצבת מטרות, התערבות טיפולית והערכה מחודשת של ההבראה.

ההגבלה הנפוצה ביותר לאחר ארוע מוחי היא ירידה בתנועה. הגבלות נוספות כוללות הפרעות בדיבור, שפה ותפקודים אחרים. התערבויות שיקומיות רבות קיימות לשיפור פגיעות תנועתיות. אולם, העדויות הקיימות אודות היעילות הקלינית של התערבויות שיקומיות שונות במקרים של פגיעה קוגניטיבית, אפזיה או דיזארתריה מוגבלות ביותר.

Lancet. 2011;377:1681-1692

Lancet. 2011;377:1693-1702

לידיעה במדסקייפ