מאת ד”ר בן פודה שקד

במחקר חדש שפורסם בגיליון דצמבר של ירחון Archives of Internal Medicine ובו נבחנה בטיחותם של תכשירים מקבוצות ה-Nonselective nonsteroidal anti-inflammatory drugs (nsNSAIDs), מעכבים סלקטיביים של Cyclooxygenase 2 (coxibs) ואופיואידים, נמצא כי בטיחותם היחסית משתנה בתלות בתופעות הלוואי שנבדקו. בנוסף, החוקרים מציינים כי השימוש באופיואידים נקשר לתופעות לוואי רבות יותר ולשיעור תמותה גבוה יותר בקרב מבוגרים הסובלים מארתריטיס.

לדברי החוקרים, חלה עלייה אדירה בשימוש באופיואידים עבור כאבים שאינם סרטניים במהלך העשור האחרון, וכי בד בבד תוארו בספרות המקצועית הסיכונים הקרדיווסקולאריים הכרוכים בטיפול ב-coxibs וב-nsNSAIDs. עם זאת, הבטיחות ההשוואתית של משככי הכאבים השונים טרם נבחנה עד כה. לפיכך, ביקשו במחקרם זה להעריך את הבטיחות היחסית של שלוש קבוצות אלו של משככי כאבים ביחס למגוון רחב של תופעות לוואי ורעילויות אפשריות, לרבות כאלו קרדיווסקולאריות, גסטרואינטסטינליות, שברים ותמותה כוללת.

החוקרים התאימו 12,840 מבוטחי Medicare במאגר נתוני תביעות מפנסילבניה וניו-ג’רזי אשר החלו טיפול בתכשיר מאחת משלוש הקבוצות האמורות בין השנים 1999 ו-2005. סוג הניתוח הסטטיסטי אפשר הערכה של הסיכון לתופעות לוואי הקשור בשימוש במשככי הכאבים וחישוב של שיעורי ההיארעות ויחסי הסיכון המתוקננים (Adjusted hazard ratios, HRs). תופעות הלוואי שנבדקו כללו אירועים קרדיווסקולאריים וגסטרואינטסטינליים, אי ספיקת כליות חריפה, רעילות כבדית, נפילות ושברים.

החוקרים מדווחים כי קרוב ל-85% מהמשתתפים היו נשים, בגיל ממוצע של 80.0 שנים. המאפיינים הקליניים והדמוגרפיים הבסיסיים הותאמו אף הם בין שלוש העוקבות, המחולקות על פי שלוש קבוצות התרופות השונות. הסיכון היחסי לאירועים קרדיווסקולאריים, בהשוואה ל-nsNSAIDs, היה הגבוה ביותר באלו שנטלו coxibs (HR, 1.28; 95% CI = 1.01-1.62) ואופיואידים (HR, 1.77; 95% CI = 1.39-2.24). בנוסף, הנבדקים שטופלו ב-coxibs הראו סיכון נמוך יותר לדימום מדרכי העיכול בהשוואה לאלו שטופלו ב-nsNSAIDs (HR, 0.60; 95% CI = 0.35-1.00), אם כי סיכון זה היה דומה עבור אלו המשתמשים באופיואידים.

בנוסף, נמצא כי הסיכון לשברים היה דומה בעקבות השימוש ב-coxibs וב-nsNSAIDs, אולם מוגבר בעקבות השימוש באופיואידים (HR, 4.47; 95% CI = 3.12-6.41). בהשוואה לשימוש ב-nsNSAIDs, השימוש באופיואידים (אולם לא coxibs) היה קשור לדברי החוקרים בסיכון מוגבר לאירועים המצריכים אשפוז (HR 1.68; 95% CI = 1.37-2.07 עבור אופיואידים), ולסיכון מוגבר לתמותה כוללת (HR, 1.87; 95% CI = 1.39-2.53).

בקרב עוקבה מותאמת היטב של נבדקים המתחילים טיפול באחת משלוש הקבוצות המתוארות של משככי כאבים, טוענים החוקרים כי עלה בידם להדגים כי nsNSAIDs היו הבטוחים ביותר ככלל. לדבריהם, הממצא המפתיע העולה ממחקרם זה הינו כי אופיואידים היו קשורים לסיכון מוגבר לרעילות קרדיווסקולארית. כל תרופות המרשם, לרבות משככי הכאבים, צריכות להינתן בצורה המותאמת פרטנית לחולה, הם מציעים, וזאת בהתבסס על התחלואה הנלווית והשימוש בתרופות אחרות.

לצד החלטת ה-FDA האמריקאי להסיר לאחרונה מהמדפים את התכשירים המכילים Propoxyphene, טוענים החוקרים כי ממצאי מחקרם הנוכחי מדגישים את העובדה כי לא ידוע עדיין מספיק ביחס לתופעות הלוואי הקרדיווסקולאריות של אופיואידים המצויים בשימוש נרחב. מאחר ומבוגרים רבים כל כך עם מצבים כרוניים המלווים בכאב כגון ארתריטיס וכאבי גב ואשר מטופלים באופיואידים סובלים בנוסף מתחלואה קרדיווסקולארית, הרי שהבנת קשרים אפשריים שכאלו הינה חיונית לדבריהם. הם מוסיפים כי יש צורך בהמשך המחקר בתחום תוך התמקדות בתוצאים קרדיווסקולאריים ספציפיים דוגמת הפרעות קצב, ותת-קבוצות של חולים כגון אלו עם מחלה קרדיווסקולארית ידועה או גורמי סיכון קרדיווסקולאריים.

במאמר מערכת אשר פורסם באותו גיליון ומתייחס לפרסום הדברים, טוען מומחה בתחום כי המחקר הנוכחי הינו גדול מאוד בהיקפו ומעלה שאלות חשובות אשר דורשות מחקר נוסף. לדבריו, המגבלה העיקרית של מחקר זה הינה אופיו הרטרוספקטיבי והעובדה כי מתבסס על מאגר תביעות Medicare ולא על נתוני בתי חולים או מרפאות. מאגרים מסוג זה הינם גדולים מספיק בכדי שיהיו בעלי החוזק הסטטיסטי הנדרש לביצוע הבחנות כגון אלו שעלו במחקר הנוכחי, הוא מסביר, אולם הם עלולים להיות נתונים להטיות הן במידע שאוספות והן בזה שמשמיטות.

המומחה מוסיף כי רופאים עושים שימוש באופיואידים על מנת לטפל בכאב בתדירות הולכת וגוברת, ובייחוד בקרב חולים קשישים, אולי מאחר והם נתפשים כבטוחים יותר מאשר ה-NSAIDs המקובלים או מעכבי ה-COX-2. לאור גל התביעות המשפטיות, הביקורת הממשלתית והסערה התקשורתית שנלוו להסרת התכשיר Vioxx בעבר, מציע המומחה כי תוצאות המחקר הנוכחי, בו נמצא כי אופיואידים עלולים להגביר את הסיכון הקרדיווסקולארי בקשישים יותר מאשר מעכבי COX-2 כגון Vioxx, צפויות להעלות ספקות בעניין זה.

כאשר נשאל ביחס להמלצותיו בכל הנוגע להמשך המחקר בתחום, ציין המומחה כי המחקר הנוכחי לא בחן את התכשירים האופי ואידים הספציפיים בצורה פרטנית, או את משך השימוש בהם, ובנוסף לא אפשר תקנון לערפלנים קליניים אשר לא נכללו בנתוני מאגר ה-Medicare.

Arch Intern Med. 2010;170:1968-1978

לידיעה במדסקייפ