מדובר באישה בת 54 בריאה בדרך כלל, שאושפזה ב- 7.11.05 בבית חולים אסף הרופא בגלל חום גבוה, בחילות וכאבי בטן . בצילום CT נראתה ציסטה גדולה באונה השמאלית של הכבד.
הוחלט על ביצוע דיקור שבוצע בשני שלבים אך לא היה מוצלח מבחינת השגת המטרות. ניסיון ראשון עם הכנסת קטטר לא ניקז כלום.
כשעה וחצי אחרי הניקור החולה הפסיקה לנשום. תוך פעולות ההחייאה בוצע ניתוח חרום, אולם ניסיון לעצירת הדמם לא הצליח והחולה נפטרה. תוצאות תרבית שהגיעו לאחר הפטירה העלו תערובת של חידקים שונים.
ועדת הבדיקה קבעה כי:
1. הטיפול באנטיביוטיקה בלבד לא הספיק והטיפול במורסה,חייב ניקוז כירורגי בשלב מוקדם יותר.
2. נדרש כי הרופאים המטפלים יעקבו אחר השינויים בבדיקות המעבדה וידווחו לרופאים שנועדו לבצע את הטיפול החודרני. במקרה זה המידע שרמת הטרומבוציטים נמוכה ושקיימת סכנת דימום בעקבות הדיקור לא הועבר מבעוד מועד לצוות הכירורגי.
3. מעוט הטרומבוציטים תרם להחמרת הדימום והקושי לעצור את הדימום , אך הסיבה העיקרית לדמם החמור הייתה קרע בדופן המורסה ולא הטרומבוציטים הנמוכים בלבד.
מסקנות וועדת הבדיקה הועברו לנציב קבילות הציבור.
מקור: דוברות משה”ב
השאירו תגובה
רוצה להצטרף לדיון?תרגישו חופשי לתרום!