מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר חדש אשר הוצג בכנס השנתי של ה-Society of Hospital Medicine (SHM) עולה כי חולים בגיל העולה על 75 שנים הזקוקים לניתוח לתיקון עצם הירך מראים היארעות גבוהה משמעותית של אי ספיקת לב ותוצא גרוע משמעותית מאשר בני גילם שאינם סובלים משבר בירך.

לדברי החוקרים, על אנשי הצוות הרפואי לנטר בצורה קפדנית אחר סימני אזהרה כגון הפרעות קצב במטרה לשפר את התוצאות הקליניות. הם מוסיפים כי חולים קשישים הסובלים משבר בירך מצויים בסיכון גבוה משמעותית לאי ספיקת לב בתר-ניתוחית בהשוואה לחולים צעירים יותר. חולים הסובלים מאירוע לבבי לפני הניתוח לתיקון עצם הירך מצויים בסיכון מוגבר לפתח אירוע של אי ספיקת לב לאחר הניתוח, לטענתם. הם מציינים בנוסף כי השימוש בתרופות לטיפול באי ספיקת לב בתר-ניתוחית, בהפרעות קצב ובמצבים לבביים אחרים עשוי אף הוא להוביל לשיעורים גבוהים יותר של אי ספיקת לב בעקבות ניתוח זה. בין הגורמים הרבים המסכנים חולים אלו הם מזכירים את התחלואות הנלוות, את הדחק של החבלה עצמה ואת זה שנלווה לניתוח.

במחקרם זה ביקשו החוקרים לקבוע אילו גורמים הם שמביאים לסיכון מוגבר לאי ספיקת לב לאחר שבר בעצם הירך, ובמיוחד במהלך השבוע שלאחר ניתוח התיקון. הם טוענים כי חיוני להתייחס לשאלה זו מאחר ואירוע של אי ספיקת לב עלול להגביל בצורה חמורה את ההתאוששות והשיקום שלאחר הניתוח ולהוביל לאשפוזים ארוכים יותר ולתוצאות גרועות יותר.

החוקרים סקרו את גיליונותיהם הרפואיים של כל המטופלים ממחוז אולמסטד במיניסוטה אשר גילם היה למעלה מ-65 שנים ואשר עברו ניתוח לתיקון עצם הירך במהלך תקופת מעקב של ארבע שנים. הם עקבו אחר 1,212 חולים למשך כשנה לאחר הניתוח, כאשר במקרים בהם חולה עבר ניתוח שני לתיקון עצם הירך במהלך תקופת המעקב נחשב האירוע כמקרה נפרד.

החוקרים מצאו כי השיעור המצטבר של אי ספיקת לב בתר-ניתוחית היה 21.3% (95% CI = 18.8%-23.7%). שיעור זה היה גבוה משמעותית בקרב אלו עם אי ספיקת לב טרום-ניתוחית (HR, 3.0; 95% CI = 2.3%-3.9%; p < 0.001). בנוסף, הסיכון לתמותה במהלך אשפוז הייתה גבוהה משמעותית בקרב אלו שפיתחו אי ספיקת לב בתר-ניתוחית בשלב מוקדם (OR, 4.7; 95% CI = 2.4%-9.0%; p < 0.001).

החוקרים ביקשו לבחון מספר גורמים מנבאים אפשריים לאי ספיקת לב ולהשוותם לאירועים שהתרחשו לאחר הניתוח. המספר הגבוה ביותר של אירועים לבביים בתר-ניתוחיים היה לדבריהם עבור החולים שגילם למעלה מ-75 שנים (סך של 229 אירועים), ולאחריהם אלו הסובלים מיתר לחץ דם (157 אירועים), תעוקת חזה (108 אירועים), פרפור פרוזדורים (94 אירועים), התקף לב קודם (86 אירועים) ומחלה צרברווסקולארית (85 אירועים). בקרב חולים למעלה מגיל 85 שנים נצפו 134 אירועים.

החוקרים מוסיפים כי התרופות שניתנו לפני הניתוח עבור מצבים לבביים ואשר הובילו למספר הגבוה ביותר של אירועים היו אספירין (89 אירועים), משתני לולאה (84 אירועים), מעכבי ACE או חסמי הרצפטור לאנגיוטנסין (69 אירועים), חסמי תעלות סידן (54 אירועים) ודיגוקסין (54 אירועים).

באשר לגורמים שהובילו להיארעות נמוכה של אי ספיקת לב בתר-ניתוחית, כללו אלה רה-וסקולאריזציה קורונרית שבוצעה בין שישה חודשים לחמש שנים לפני הניתוח, מחלת כבד, חסם הולכה לבבי מלא, קוצב לב והשימוש במשתנים מסוג תיאזידים.

החוקרים מציינים כי גורמי הסיכון לאי ספיקת לב, ובמיוחד אלו שמתרחשים לפני הצורך בניתוח לתיקון עצם הירך, צריכים לזכות לתשומת לב רבה יותר ולניטור, הן לפני הניתוח והן לאחריו.

לטענת מומחית בתחום אשר נכחה בכנס ונתבקשה להגיב לפרסום הדברים, ממצאי עבודה זו מעידים על הצורך הגובר בניהול משותף של החולים הכירורגיים בין הרופא הכירורג (במקרה זה, האורתופד) ובין הפנימאי. המומחית עומדת בראש ועדת בקרת האיכות והבטיחות של ארגון ה-SHM מזה כשבע שנים, ולדבריה המדובר בדוגמא קלאסית לאופן בו ניתן לשפר בטיחות ואיכות של טיפול באמצעות אסטרטגיה של ניהול משותף של החולים. היא מוסיפה כי ה-SHM פיתח לאחרונה יוזמה חדשה לניהול כירורגי משותף, לפיו הפנימאי (רופא בית החולים) בודק את החולה לפני הניתוח, סביב מועד הניתוח ולאחריו.

מתוך הכנס השנתי של ה-Society of Hospital Medicine (SHM) שנערך באפריל 2010 בוושינגטון DC.

לידיעה במדסקייפ