בהרצאתה ” השילוב של GLP1-RA ואינסולין בזאלי הטובים השניים מהאחד ? ” בכנס DOT 2017 (לסיקור הכנס) , הציגה ד”ר עופרי מוסנזון את העדויות שבחנו את תוצאות הטיפול בשילוב

ד”ר מוסנזון פתחה את הרצאתה עם הנתון המדאיג לפיו מרבית (71% ) חולי סוכרת סוג 2 המטופלים באינסולין אינם מגיעים ליעד ה-HbA1c של מתחת ל-7%.

מנתונים בישראל (מכבי) עולה שמשך הזמן הממוצע עד להתחלת טיפול באינסולין עומד על כ-9 שנים, ותקופה דומה להתחלת טיפול ב-GLP-1 .

במקביל, הערך הממוצע של ה- HbA1cבזמן התחלת הטיפול באינסולין בזאלי היה 9.7% , שהוא לדברי ד”ר מוסנזון , גבוה מידי , לכל הדעות.

בהקשר זה הציגה ד”ר מוסנזון נתוני סקרים שהעידו על חשש של מטופלים לבצע אינטנספיקציה של הטיפול באינסולין בעיקר בשל חשש לריבוי זריקות, השמנה והיפוגלקמיות.

מצד הרופאים הגורמים המרכזיים לאי ביצוע אינטנספיקציה היה חשש מסירוב המטופלים, היפוגליקמיות וספקות לגבי יכולת המטופלים לבצע את הטיפול בצורה נכונה.

נתוני רשם מכבי הראו שהתחלת טיפול משולב כמו GLP-1 ואינסולין הובילה לירידה הגדולה ביותר (2%)  ב-HbA1C .

ד:ר מוסנזון מזכירה כי היעד שיש לשאוף אליו הוא משולב : איזון גליקמי ללא עלייה במשקל וללא היפוגליקמיות. יעד כזה שבו ניתן להשיג ירידה של קרוב ל-2% בהמוגלובין המסוכר, תוך כדי הפחתת משקל של כ-1.4 ק”ג (לעומת עליה של כ-3 ק”ג בטיפול באינסולין גלרג’ין) , והורדת הסיכון להיפוגליקמיות בכ-57% אפשרי כיום בארץ , באמצעות תרופה אחת : זולוטפיי (Xultophy). הטיפול בזולטופיי הוא שילוב במינון קבוע של GLP-1ויקטוזה ואינסולין בזאלי ,טרגלודק. בעולם נרשם לאחרונה גם השילוב שנקרא Soliqua המשלב בין ליקסומיה ולנטוס. ד”ר מוסנזון מתמקדת בהמשך ההרצאה בזולטופיי בשל היותה היחידה הרשומה והזמינה כעת בישראל.

השילוב אפשרי מכיוון ששתי המולקולות של ויקטוזה וטרגלודק, אינן מפריעות לפעילות בדם אחת של השניה ו ניתן לבצע טיטרציה עלפי צעדי מנה והגעה עד לרמה מקסימלית , בהתאם לצורך, עד למינון המקסימאלי  1.8 מ”ג (ליראגלוטייד)ויקטוזה ו-50 יח’ (דגלודק) טרגלודק.

למרות המינונים הנמוכים יחסית הנדרשים לטיפול, האפקט שהתקבל במחקרים היה משמעותי ומרשים ,הפחתה של עד 1.9% ב HbA1C. המחקרים בדקו את הטיפול המשולב בחולים שלא השיגו איזון תחת טיפול דואלי פומי, חולים שלא הגיעו לאיזון תחת GLP-1 וחולים שלא השיגו איזון תחת אינסולין בזאלי.  ד”ר מוסנזון סקרה את המחקרים השונים בקבוצות חולים אלה. נמצא כי בחולים שלא הגיעו לאיזון לאחר טיפול דואלי פומי השילוב (זולוטפיי) הצליח להוכיח שיפור גליקמי מרשים ללא תלות ברמת ההמוגלובין המסוכר בתחילת הטיפול, בהשוואה להמשך טיפול בליראגלוטייד בלבד או בטרגלודק בלבד או באינסולין לנטוס בלבד. כל זאת ללא עליה במשקל למרות מינונים נמוכים יחסית של שני המרכיבים, ועם פחות היפוגליקמיות בהשוואה לטיפול באינסולין בלבד (ההשוואה מול גלרג’ין U100).

בחולים שלא השיגו איזון לאחר טיפול באינסולין בלבד , (ערך בסיס של כ-8.5% המוגלובין מסוכר) הטיפול המשולב השיג ירידה של ה-HbA1C עד ל-6.6% , לעומת ערך של 7.1% , שהוא יפה לכשעצמו תחת המשך טיפול עם אינטנסיפקציה של גלרג’ין U100 . השיפור שהושג בטיפול המשולב לא היה תלוי בערך הבסיסי של ההמוגלובין המסוכר.

מבחינת משקל גוף, הטיפול המשולב בזולטופיי הוביל לירידה במשקל של 1.4 ק”ג לעומת עליה של 1.8 ק”ג בקבוצה שהמשיכה בגלרג’ין U100 . בנוסף, היה שימוש בפחות יחידות אינסולין בטיפול המשולב, ופחות היפוגליקמיות.

כפועל יוצא, שיעור המטופלים המשיגים יעד משולב (איזון גליקמי, ללא עליה במשקל, ללא היפוגליקמיות) גבוה באופן משמעותי בקבוצת הזולטופיי בהשוואה לקבוצת הגלרג’ין U100.

ברוב המחקרים הירידה בהמוגלובין המסוכר היא סביב 1.8% . מבחינת המשקל, ההשפעה תלויה בסוג הטיפול הקודם. מטופלים שהיו רק על אינסולין יורדים במשקל, אך מטופלים שהיו כבר על GLP-1 עולים במשקל, ומטופלים נאיבים ל-GLP-1 או אינסולין ללא השפעה על המשקל.

ד”ר מוסנזון מציינת שהיא רואה בזולטופיי יותר כאינסולין משודרג ופחות כ-GLP-1 משודרג. זאת כיוון שמטופל לא מאוזן על אינסולין עשוי להשיג את כל היעדים (איזון גליקמי, ירידה במשקל, ירידה בסיכון להיפוגליקמיות) . באשר למטופלי GLP-1 , לדעת ד”ר מוסנזון אם אינם זקוקים לאינסולין אפשר לנסות להמשיך לטפל ב-GLP-1 בהם.

לאחר שסקרה את ההתוויה המאושרת והוראות השימוש בתרופה ואופן התחלת הטיפול והטיטרציה, חזרה ד”ר מוסנזון לשאלה שבה פתחה : האם טובים השניים מן האחד ? והתשובה לדעתה ברורה מאוד…במקרה הזה האחד (זולטופיי) טוב מהשניים.

להרצאה המלאה