עפ”י נתוני החברה האמריקאית של ניתוחי חזה (Society of Thoracic Surgeons ,STS), מספר ניתוחי המסתמים עלה משיעור של 14% בשנת 1996 לכדי 20.3% מכלל ניתוחי הלב הפתוח אשר בוצעו בשנת 2002 (עליה של 45%).

במקביל לירידה של 15.3% במספר ניתוחי המעקפים אשר בוצעו בתקופה זו, מספר ניתוחי החלפת המסתם האורטלי עלה ב- 11.7% ומספר ניתוחי המסתם ה מיטרלי עלה ב- 58%.

הרצון לבצע ניתוחי מסתמים דרך חתך ניתוחי מוגבל ובכך למנוע את הטראומה הניתוחית והתחלואה הקשורה בניסור הסטרנום, דחפו את קבוצות המחקר באוניברסיטת סטנפורד ואוניברסיטת ניו-יורק לפיתוח שיטה ניתוחית המאפשרת חיבור למכונת לב ריאה דרך כלי הדם במפשעה.

לקראת סוף שנות ה-90′ פותחה מערכת Heart Port בה מוכנס, דרך הקנולה בעורק הפמורלי, בלון הניתן לניפוח ומהווה תחליף למלחץ אורטלי. בלון זה ממוקם באורטה העולה, דיסטלית ל- sinutubular junction ופרוקסימלית לעורק ה- innominate.

 סרטון האקו מדגים את האורטה ממוצאה (מסתם אורטלי משמאל) ואת הבלון המתנפח (מימין) (clip ao_ball_inflate)

בנוסף, קיים צינור להזלפת קרדיופלגיה, דרך הקנולה העורקית ופתחו פרוקסימלית לבלון. הקרדיופלגיה המוזרמת מזינה את העורקים הכלילים אשר פתח, כידוע, מיד דיסטלית למסתם האורטלי. הזלפת קרדיופלגיה נעשית גם רטרוגרדית, דרך קטטר הממוקם בסינוס הקורונרי.

מיקום קטטר זה נעשה בעזרת אקו לב. בקליפ הקצר ניתן לראות את העליה הימנית, הסינוס הקורונרי ואת קטטר הקרדיופלגיה הרטרוגרדית מוחדר לתוכו.  (clip cs_placement)

גישה ניתוחית זו איפשרה ניתוח מסתמים של הלב דרך חתך ניתוחי מיזערי. שורה של ניסויים קלינים אשר בוצעו במרכזים מובלים בארה”ב ובגרמניה הדגימו את הבטיחות (safety) והיכולת (feasibility) של שיטה ניתוחית זו.

למרות חדשנות השיטה, נרשמו מס’ מגבלות וסיבוכים לטכניקה ניתוחית זו. אחד מהם היא “נדידת” הבלון הממוקם באורטה לכוון המסתם האורטלי.  (clip ao_ball_migrate) בשל מכלול סיבות ישנה נטיה להמנע משימוש בבלון זה בניתוחים של המסתם האורטלי.

תוארו מספר גישות ניתוחיות לניתוחי החלפת המסתם האורטלי בגישה ניתוחית מינימלית (Minimally Invasive Aortic Valve Replacement) השיטות המקובלות ביותר הינן ניסור חלקי של עצם החזה ([1-3] Partial sternotomy) חתך לצד הסטרנום וכן טורקוטומיה קדמית מוגבלת. [4] התמונה מדגימה את החתך של הטורקוטומיה הקדמית ימנית (מרווח בין צלעי שלישי) בחולה שעברה ניתוח מסתם קודם בגישה אמצע חזית.

בטורקוטומיה קדמית אנו מונעים לחלוטין כל פגיעה וניסור הסטרנום וכן מאי היציבות של בית החזה הכרוכה בגישה הניתוחית המצדדת בחתך לצד הסטרנום [Para-sternal) [3, 5) .
מתקבלת חשיפה כירורגית נאותה עם תחלואה מינימלית בעקבות החתך הניתוחי. [6] גישה ניתוחית זו מאפשרת להשתמש באותה טכניקה ניתוחית המקובלת בניתוחים המסורתיים, המשלבים חיתוך מלא של עצם החזה. בנוסף, אין צורך להשתמש בציוד מתכלה יקר, רובוט או מכשירי אנדוסקופי.
חיבור החולה למכונת לב ריאה מתבצע לאבי העורקים ולעליה הימנית (כמקובל במרבית ניתוחי לב פתוח) ואין צורך בקנולציות של עורק ווריד המפשעה. בכך נמנעים מסיבוכים ווסקולרים המלווים, לעיתים, קנולציה של המפשעה.[7]
קליפ קצר מסכם את הטכניקה בניתוח החלפת מסתם אורטלי בגישת minimally invasive. הקליפ צולם בעת ניתוח חוזר (Re-operation) בחולה אשר עברה ניתוח השתלת מסתם תותב ביולוגי.

תוצאות:

בהשוואה לניתוח החלפת מסתם אורטלי המתבצע בדרך המסורתית של חתך סטרנוטומיה אמצעית, בפרוצדורה ה- minimally invasive יש פחות צורך במתן עירויי דם וכן שיפור בתפקודי הריאות לאחר הניתוח. [8-10]
עוד הודגם, שבניתוח החלפת מסתם אורטלי בחולים מבוגרים (גיל>65) המבוצע בגישת minimally invasive זמן האישפוז לאחר הניתוח קצר יותר וכן יותר חולים שוחררו לביתם מאשר למוסדות ומכוני שיקום בהשוואה לניתוח המבוצע דרך סטרנוטומיה אמצעית. [6]
הודגם שיעור דומה של תמותה ניתוחית וכן השרדות דומה לאורך 3 שנים בין הגישות הניתוחיות.

מתקבל איפה שניתוח החלפת מסתם אורטלי בשיטת minimally invasive לא זאת בלבד שהינו בעל יתרון קוסמטי לחולה, הינו בטוח וכרוך בהתאוששות אחר הניתוח מהירה יותר.

References

1. Gundry, S.R., et al., Facile minimally invasive cardiac surgery via ministernotomy. Ann Thorac Surg, 1998. 65(4): p. 1100-4.

2. Byrne, J.G., et al., Minimally invasive direct access mitral valve surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 1999. 11(3): p. 212-22.

3. Cosgrove, D.M., 3rd, J.F. Sabik, and J.L. Navia, Minimally invasive valve operations. Ann Thorac Surg, 1998. 65(6): p. 1535-8; discussion 1538-9.

4. Sharony, R., et al., Minimally invasive valve surgery: evolution of technique and clinical results. Adv Cardiol., 2002. 39: p. 164-72.

5. Arom, K.V. and R.W. Emery, Minimally invasive mitral operations. Ann Thorac Surg, 1997. 63(4): p. 1219-20.

6. Sharony, R., et al., Minimally Invasive Aortic Valve Surgery in the Elderly: A Case-Control Study. Circulation, 2003. 108(10 Suppl 1): p. II43-7.

7. Hendrickson, S.C. and D.D. Glower, A method for perfusion of the leg during cardiopulmonary bypass via femoral cannulation. Ann Thorac Surg, 1998. 65(6): p. 1807-8.

8. Grossi, E.A., et al., Comparison of post-operative pain, stress response, and quality of life in port access vs. standard sternotomy coronary bypass patients. Eur J Cardiothorac Surg, 1999. 16 Suppl 2: p. S39-42.

9. Bonacchi, M., et al., Does ministernotomy improve postoperative outcome in aortic valve operation? A prospective randomized study. Ann Thorac Surg, 2002. 73(2): p. 460-5; discussion 465-6.

10. Cohn, L.H., Minimally invasive valve surgery. J Card Surg, 2001. 16(3): p. 260-5.