הסקירה שלהלן עוסקת בכמה חידושים באי ספיקת לב, והיא מוגשת באדיבות הג’ורנאל קלאב, המגזין המוקלט, מגזין 393 הניתן כעת לרכישה.

המאמר הראשון המובא לפניכם מתאר את המנגנונים השונים להתפתחות אי ספיקת לב בהצרות המסתם האאורטלי ודרכי הטיפול השונות במחלה זאת

המאמר השני, מתאר תוצאות ניסוי בדרך טיפול אשר נחשבה בעבר אסורה במצבים אלו.

אי ספיקת לב הנגרמת מהצרות המסתם האאורטלי מביאה לתמותה בשיעור גבוה אלא אם כן מוחלף המסתם בניתוח. שיעור זה גדל כאשר מקטע הפליטה (Ejection Fraction) קטן. לפני ביצוע הניתוח יש להעריך את חומרת ההצרות ואת תפקוד החדר השמאלי. בנוסף יש לייצב את מצבו של החולה ולטפל באי ספיקת הלב. מטרות אלו מושגות ע”י הערכה אקוקרדיוגראפית (EchCardioGraphy), ובאמצעות צינטור בנוסף לטיפול התרופתי.

בהצרות המסתם האאורטלי רקמת שריר הלב גדלה (hypertrophy) ומשנה את מבנה החדר כדי לייצר לחץ סיסטולי גדול יותר ובו בעת לשמור על הלחץ המופעל על דופן החדר, כלומר ה-After Load ועל מקטע הפליטה בערכים תקינים. אם בניה מחודשת זו של שריר הלב אינה מספקת, הלחץ על דופן החדר עולה.

קשר הפוך מתקיים בין הלחץ על דופן החדר ובין מקטע הפליטה, כלומר: עליה ב-After Load, מביאה לירידה במקטע הפליטה. החלפת המסתם האאורטלי מתקנת את העלייה ב-After Load שנגרמת מהצרות המסתם ומעלה בכך את מקטע הפליטה.

מנגנון נוסף הגורם לאי ספיקת לב הוא ירידה ביכולת ההתכווצות של שריר הלב. החלפת המסתם לא משפרת את מקטע הפליטה כאשר בנוסף להיצרות יחסית של המסתם קיימת יכולת התכווצות ירודה, (במקור: Aortic Stenosis “Relative” (או כאשר קיימת גם קרדיומיפתיה (Cardiomyopathy).

כאמור, אי ספיקת לב בנוכחות הצרות המסתם האאורטלי: מתחלקת לשלושה סוגים.

הראשון, הצרות אמיתית וקשה של המסתם בה שטח המסתם קבוע. במצב זה ירידה בנפח הפעימה (Stroke Volume) מביאה לירידה במפל הלחצים שעל המסתם עפ”י נוסחה פיזקלית המקשרת בין שטח המסתם, נפח הפעימה ומפל הלחצים שעל המסתם. במצב זה נמדד גם שטף נמוך (Low flow) ושטח המסתם הוא אשר מעיד על חומרת ההצרות למרות מפל הלחצים הנמוך. כאשר נמדד מפל לחצים הקטן מ-30 מ”מ כספית ושטח המסתם האאורטלי קטן מס”מ רבוע אחד נקרא מצב זה: הצרות מסתם אאורטלי עם שטף נמוך.

מתן תוך ורידי של דובוטאמין (Dobutamine) או ניטרופרוסיד (Nitroprusside) בחולים אלו מעלה את נפח הפעימה ומגדיל את מפל הלחצים הסיסטולי אך אינו משנה את שטח המסתם האאורטלי. החלפת המסתם האאורטלי מועילה בקבוצת חולים זאת.

סוג נוסף של הפרעה במסתם האאורטלית גם היא מאופיינת במפל לחצים נמוך ושטח מסתם מחושב אשר קטן מס”מ רבוע אחד אך בה אין הצרות קשה אמיתית של המסתם, בקבוצה זו הירידה במקטע הפליטה ובמפל הלחצים נובעת מירידה ביכולת ההתכווצות של שריר הלב ונקראת הצרות יחסית של המסתם האאורטלי. בקבוצה זו יעילות הטיפול התרופתי גבוהה יותר. המנגנון בהפרעה זאת קשור לשינוי בשטח המסתם כתלות בנפח הפעימה. מתן דובוטמין או ניטרופרוסיד לחולים אלו מעלה את הזרימה דרך המסתם בצורה משמעותית בלא עלייה משמעותית במפל הלחצים. השימוש בניטרופרוסיד לעיתים אף מקטין את מפל הלחצים. שינויים אלו גורמים להגדלת שטח המסתם המחושב ב-כשליש.

 בקבוצה זאת התועלת בהחלפת המסתם מוטלת בספק והטיפול בקבוצה זאת הוא תרופתי בעיקרו.

הקבוצה השלישית מגיבה מעט או כמעט ולא מגיבה לטיפול בדובוטמין וניטרופרוסיד. קבוצה זאת סובלת מירידה בלתי הפיכה בתפקוד חדר שמאל אשר לא נובעת מהמחלה המסתמית. לקבוצה זאת פרוגנוזה ירודה. הטיפול התרופתי בקבוצה זאת מכוון לחדר שמאל הכושל בתפקודו עקב קרדיומיופטיה.

כאשר מופיעה אי ספיקת לב בחולים עם הצרות מסתמית אמיתית, יש לנתח ברגע שבו החולה מיוצב תרופתית. טיפול זה כולל שימוש מושכל במשתנים ואף במקרים אחדים שימוש בתכשירים אינוטרופיים (Inotropic) חיוביים או במרחיבי כלי דם. בעבר, הצרות המסתם האאורטלי היוותה התווית נגד לטיפול במרחיבי כלי דם כמו ניטרופרוסיד. עבודה אחרת המפורסמת בעיתון זה מציגה את מחקרם של ווילסון (Wilson) וחבריו אשר מביאים את ניסיונם בטיפול בניטרופרוסיד בחולים עם הצרות אאורטלית קשה ואי ספיקת לב הנמצאים במצב קריטי. המחקר בדק 25 חולים שאושפזו ליחידה לטיפול נמרץ עם מקטע פליטה קטן מ-0.35, שטח מסתם מחושב הקטן מ-ס”מ רבוע אחד ואינדקס לבבי (Cardiac Index) קטן מ- 2.2 ליטר לדקה למטר רבוע.

תוצאות המחקר הראו שיפור ניכר בתפקוד הלבבי לאחר מתן ניטרופרוסיד ללא תופעות לוואי קשות. השיפור התבטא לאחר 6 שעות ואף גדל בחלוף 24 שעות. האינדקס הלבבי עלה מממוצע של 1.6 בקבלתם ליחידה לטיפול נמרץ ועד ל2.5 לאחר 24 שעות. לדברי המחברים טיפול זה יכול להוות טיפול מגשר עד לניתוח דחוף להחלפת המסתם או עד לתחילת השפעת הטיפול הפומי במרחיבי כלי דם.

מגבלות מאמר זה קשורות לבחירה קפדנית של החולים לקבלת טיפול זה, לצורך בניטור קפדני בעת הטיפול ולעובדה שהטיפול יכול להנתן רק ביחידה לטיפול נמרץ.

לסיכום מזכיר המחבר שחולים הלוקים בהצרות המסתם האאורטלי ובהם נמדד מקטע פליטה נמוך עם מפל לחצים נמוך עדיין מהווים אתגר טיפולי. שימוש מושכל בתרופות וטיפולים חודרניים כמתואר לעיל, יכול לשפר את האבחנה ולייעל את הטיפול.

Nitroprusside in Critically Ill Patients with Left Ventricular Dysfunction and Aortic Stenosis, Umesh N. Khot, New England J of Medicine, Volume 348:1756-1763

Heart Failure in Aortic Stenosis — Improving Diagnosis and Treatment, Michael R. Zile,  New England J of Medicine, Volume 348:1735-1736