משנת 1995 מנהל פרופ’ רביד את מחלקה פנימית ד’ בבית חולים מאיר בכפר סבא. זו המחלקה השלישית שהקים רביד כאשר בעבר הקים וניהל מס’ בתי חולים: בית החולים “צפת”, שרביד היה אחראי על העברתו למשכנו החדש ולהרצתו שם בתקופה הראשונה, בנוסף היה אחראי על איחוד שני בתי החולים ביפו , וכן פיקח על בנייתו של בית חולים וולפסון .

לאחר מכן חזר “להיות רופא” כהגדרתו, ומאז פועל במחלקות פנימיות. בנוסף, משמש כפרופ’ מן המניין באוניברסיטת תל אביב לרפואה פנימית.

הוא מעיד על עצמו שתחומי ההתעניינות שלו הם בעיקר סוכרת, יתר לחץ דם ותוצאותיהם. פרופ’ רביד גאה על הצלחתו להקים דור לא קטן של תלמידים. בנוסף, משמש גם כ יו”ר ועדת התרופות של שירותי בריאות כללית, מזה כשש שנים.

שאלה: בעבר יצא לי לשמוע אותך בפורום מסויים שבו אמרת ש”סל הבריאות”, אם אני מצטט נכון, :עובד בשיטה שערורייתית…”

תשובה: “שערורייתית” זה לא מילה שלי, קשה לי להאמין שאמרתי את זה… אך לא מכיוון שזה לא נכון… אבל, סל הבריאות עובד בשיטה שהיא לא נכונה בעיקרון מפני שהסיבה לקיומו מלכתחילה של חוק בריאות ממלכתי היתה לשם הוצאת הבריאות מכלל הדיון התקציבי.

הרעיון היה שהבריאות תתקיים כמשק סגור כאשר מס הבריאות והמס המקביל ואיזושהיא השתתפות ממשלתית יהיו קבועים ומתעדכנים לפי פרמטרים של עליית יוקר, ציוד וכו’, דבר שנקרא “אינדקס הבריאות”, כמו האינדקס הכללי . בצורה כזו הרעיון היה לחסל אחת ולתמיד את התלות של מערכת הבריאות ב”רוחות מצויות ” והעדפות אחרות. זאת היתה אוטופיה במידה מסויימת, כי ברור שמדינה לא יכולה לנתק את הבריאות מהאילוצים הקיימים וברור שגם חינוך, בטחון, רווחה וגם דברים אחרים חשיבותם בסולם החשיבות הלאומית היא לא פחותה מהבריאות.

ה”מוצר הסופי ” שיצא הוא שתקציב סל הבריאות נשאר תלוי מדי שנה בסדר העדיפויות של הממשלה. בשנים האחרונות, כיוון שהמציאות שלנו נראית כפי שהיא נראית, חלקה של הממשלה בתקציב הבריאות הולך וקטן. לא בצורה קטסטרופאלית, אך הוא הולך וקטן.

סל הבריאות שהוא החלק מתקציב הבריאות שאמור לתת מענה לתרופות וציוד (בסוגריים כדאי לאמר שעיקר תקציב הבריאות מופנה למשכורות, בינוי ואחזקה) היה אמור להתעדכן, אבל השיטה של העדכון היא לא באופן אוטומטי, לפי איזשהו אינדקס של התייקרות, אלא ע”י ועדה שצריכה להחליט מה נכנס.

אלא מה ? לועדה הזו אין שיניים להחליט מה נכנס אלא האוצר הוא בעצם זה שמחליט, קרי הממשלה. הממשלה קובעת סכום כל שנה שבו עולה כלל תקציב סל הבריאות וועדת הסל, המורכבת מנציגי קופות החולים, נציגי ציבור ועוד כמה אנשים נוספים, צריכה לדון ולקבוע מה מכלל התרופות והטכנולוגיות יותר חשוב ויכנס לסל של אותה שנה.

למשל שנת 2003-2002 האוצר קבע תוספת לתקציב סל הבריאות בערך של אפס שקלים. זאת אומרת שהשנה אין תוספת. זו כמובן קביעה שרירותית, היא מבטאת סדר עדיפויות של הממשלה שאומר: תוספת הבריאות פחות חשובה מאשר תוספת לה… , לא אומר למה כי זה כבר יהיה פוליטי….מטבע הדברים הבריאות ירדה בסולם העדיפויות של הממשלה לשנה זו, יכול להיות שגם לשנה הבאה, אנחנו עדיין לא יודעים.

השיטה הזו של עדכון, היא כמובן אבסורדית. מפני שאתה תלוי בכל רוח מצויה וכן גם כשיש תוספת, לא כל כך המומחים הם אילו שקובעים על מה להתבסס אלה יותר האינטרסנטים שהם מצד אחד ראשי הקופות ומצד שני נציגי ציבור שונים. התוצאה היא שלעיתים קרובות מה שיוכנס לתוך הסל זה לא תמיד הדבר הכי חשוב.

ועדה שהיא בחלקה ועדה ציבורית כמובן נתונה להשפעת לחצים, להשפעת התקשורת ולכן תרופה שמצליחה לעורר סביבה עיתונות וכמה “מסכנים”, עם ובלי מרכאות, שמופיעים בטלויזיה, תכנס ותרופה אחרת, שהקהל שזקוק לה הוא אולי הרבה יותר גדול אבל שקט יותר היא לא תכנס.

שאלה: ואיך היית פותר את זה?

תשובה: הרבה בעיות היו בתחום הזה בשנים האחרונות. אני הייתי בוחר מהוועדה הציבורית צוות הרבה יותר מצומצם שהוא על טהרת אנשי המקצוע, ולא אינטרסנטים כלכליים…אני לא פוסל את האינטרס הכלכלי וכבודו במקומו מונח, וקופות החולים צריכות לאזן את תקציבן, אבל בשלב הראשון של הכנסת התכשירים, סדר העדיפויות צריך להקבע על ידי גוף מקצועי טהור.

מה שאני מציע זה ועדה שתורכב מרופאים עם ייצוג יחסית רחב של המקצועות העיקררים ברפואה, ועם אפשרות של הועדה להזמין מומחים מתחומים שונים כדי לקבל חוות דעת.

זאת אומרת ועדה מקצועית שצריכה לקבוע סדר עדיפויות: מה חשוב ומה לא חשוב.

הדבר השני הוא שצריך להקבע קריטריון כמותי שאינו תלוי תנודות ומעליו להוסיף עוד איזשהו נדבך שהוא כן תלוי במצב. זאת אומרת שגם בתנאים המינימליים ישנה איזושהי תוספת שמאפשרת לחולים לחיות, ואחר כך אם יש רוחב ואם הממשלה רואה שבסדר העדיפויות אפשר להקצות תחומים אחרים אז טוב, ואם לא אז לא.

כלומר, להצעה שלי לפתרון יש שני עקרונות: אחד הוא מינימום הכרחי בתקציב שאינו תלוי תנודות, והשני היא צוות מקצועי נטול אינטרסים. אז באמת אפשר לשקול כמה חולים זקוקים לתוספות הטכנולוגיות ומהי החשיבות…

שאלה: על אילו קריטריונים היית ממליץ כיצד לקבוע את אותו סדר עדיפות ? יש על זה המון וויכוחים: הכלכלנים שאני אולי מייצג אותם במידה מסויימת, אומרים שצריך ללכת לפי עלות-תועלת. ההסתדרות הרפואית, שגם ניסתה לעסוק בכך הלכה מכיוון קצת אחר של גורמים כמו חשיבות לחולה, פריצת דרך מדעית ועוד כמה אלמנטים אחרים. איך אתה רואה את הדברים?

תשובה: אני אומר מה לא! רושם זה לא, תקשורת זה לא, פריצות דרך מדעיות זה לא, עלות תועלת זה גם לא, אם כי היא תמיד קריטריון אבל קריטריון השוואתי בלבד.

בעלות תועלת כמספר הכותבים כך מספר השיטות והבעיה היא שזה איננו אובייקטיבי, כי עלות תועלת היא מאזניים בה שמים עלות מול תועלת, והאיזון תלוי לא בגורמים אובייקטיבים אלא במה שאתה שם בסל העלות ומה שאתה שם בסל התועלת.

השאלה היא איך אתה משקלל את התועלת ואיך אתה משקלל את העלות. עלות איננה גורם אובייקטיבי אלא סובייקטיבי כי היא תלויה במנגנון, בסדר העדיפויות ובשיטת התקצוב של מערכת הבריאות.

דוגמא מאוד פשוטה לכך היא שחסכון בימי אשפוז הוא הפקטור העיקרי ששמים בסל התועלת במדינות בהן משלמים עבור אשפוז, במדינת ישראל מכיוון שכל השיטה בנויה על הסכמים גלובאליים, חיסכון בימי אשפוז איננו מבטא יתרון תקציבי למי שמשתמש בתרופות.

הבעיה בעלות תועלת היא שאתה יכול להשוות שני תכשים לאותה מחלה ובאותם תנאים ואז ההשוואה אולי תופסת, אבל אם אם אתה מדבר על תכשירים שונים למחלות שונות אתה כבר על קרקע מאוד מאוד לא בטוחה.

שאלה: סולם איכות החיים שנותן ציון לחולה אי ספיקת לב בדרגה מסויימת, חולה סרטן, סוכרת וכד’ מנסה ליצור מדד וסולם כללי ואובייקטיבי שיאפשר השוואה עלות/תועלת של תרופות וטכנולוגיות שאינם לאותה מחלה…

תשובה: מה שאני שאני מנסה לומר הוא שכל שיטות השיקלול הללו הן שרירותיות לחלוטין, לכן אני לא בטוח כמה צריך להשתמש בהן. אני אומר הן טובות אם אני משתמש בדיוק באותם הקריטריונים כדי להשוות שני תכשירים או שתי שיטות טיפול לאותה מחלה ולאותה אוכלוסיית חולים. כיוון שלרוב מדובר בתרופות שונות למחלות שונות, השיטה הזו איננה רלוונטית. אני חושב שהדברים שצריכים לקבוע הם האינפורמציה הקלינית שהצטברה לגבי תכשיר או שיטה וכן מהי האוכלוסיה שעליה אנו מדברים.

אני תמיד אעדיף שיטה, תכשיר, טכנולוגיה שהיא ישימה לעשרת אלפי חולים לשפר את מצבם, לעומת טכנולוגיה שישימה לעשרה חולים. גם אם היא עשויה להציל את חייהם של אותם עשרה חולים, והיא לא תציל את חייהם של עשרת אלפים אבל תשפר אותם, עדיין זהו קריטריון מאוד חשוב.

כדי לתת דוגמא, אני חושב למשל שמבחינת תעמולה , תקציבים, וכד’ מושקע מאמץ לא פרופורציונאלי בנושא של השתלת איברים, שהוא מאוד חשוב אמנם, אבל אם אנו במצוקה תקציבית, עלינו לדבר על אותם הגורמים והטכנולוגיות שיכולים להשפיע על בריאות האוכלוסיה במובן של הארכת תוחלת החיים, הארכת תוחלת הבריאות, כי אני חושב שהמילה הנכונה היא תוחלת הבריאות: זאת אומרת כמה שנות בריאות יש לאזרח ממוצע באוכלוסיה ולא כמה שנות חיים יש לו.

באיכות החיים, הבריאות היא מרכיב אחד, ולא העיקרי. אני מדבר על שנות בריאות. למשל, אנחנו יודעים שהתקף לב ראשון בממוצע בגבר ישראלי מתרחש בגיל 62 … אני לא אומר שזה הנתון המדוייק אבל זו הסביבה. אני רוצה להגיע למצב שבו בעוד מספר שנים הגיל בו יתרחש בממוצע התקף הלב הראשון יהיה 72 !!. אם יש לי טכנולוגיות שמקדמות אותי ליעד הזה, ואני מדבר כאן על עשרות אלפי חולים, זה עדיף בעיני על פני השתלת איברים שתעזור, מקסימום, לעוד כמה עשרות חולים.

אני בעד השתלות איברים אבל כשאתה מתחרה על תוספות, זהו סדר העדיפויות. אין ספק שהשיטה הנוכחית היא הרבה יותר מדי תלויית תקציב ופוליטיקה והיא לא טובה.

שאלה: ברשותך, בוא נעבור לשאלה הקשורה לפעילותך כיו”ר ועדת התרופות של כללית. אולי תסביר את מהות הפעילות, המטרות והתפקיד של הועדה שאתה כעומד בראשה ?

תשובה: תפקידה העיקרי של ועדת התרופות של שירותי בריאות כללית הוא למנוע הכנסה של תרופות לא טובות לשימוש בקופה. ליתר דיוק, התפקיד הוא לבחור מבין התכשירים שאושרו על ידי משרד הבריאות, ובעיקר מבין התכשירים שאושרו לסל הבריאות, את התכשירים שהם הטובים ביותר מבחינת היעילות הקלינית שלהם, ומבינהם לבחור את אלה שבסך הכל העלות שלהם היא הנמוכה ביותר.

זה אומר מבין קבוצות תכשירים בעלות יעילות זהה לבחור את הפחות יקרים ובין קבוצות תכשירים למחלות שונות לבחור את היותר יעילים.

אין ספק שאם יש הפרשי יעילות בעלי משמעות אז המחיר הופך להיות משני ואם היעילות הינה זהה אז העלות הופכת להיות עיקרית.

עדיין התפקיד הראשון הוא מניעת הכנסת תכשירים שיש איתם בעיות ויש לא מעט דוגמאות שאנחנו מנענו הכנסת תכשירים, שהמדינה הכניסה ואחר כך הוציאה… התפקיד העיקרי שלנו הוא באמת רפואי קליני והמשני הוא שמירת מסגרת הקציב שלא תפרץ כי תקציב התרופות של שירותי בריאות כללית הוא גדול אבל סופי בהחלט… איננו יכולים, פרט לאיזשהם שוליים זניחים, לעשות גרעון, כי אין לנו מי שיכסה אותו. ולכן אם נעשה גרעון, מה שיקרה הוא שיהיה מחסור בתרופות ואז המחסור יהיה לא סלקטיבי, כי כשאתה יוצר גרעון נגמר לך משהו ולאו דווקא הדבר הכי פחות חיוני… ולכן יש לנו תפקיד חשוב מאוד בשמירת האיזון , ולכן גם ההרכב של ועדת התרופות הוא בראש ובראשונה של קלינאים עם ייצוג לאנשי מנהל ואנשי כספים.

שאלה: מהם התוצרים שלכם? ה”פנקס הקטן” למשל?

תשובה: לא. הפנקס הקטן הוא תוצאת לוואי שבעיקר מי שעוסק בו זה המחלקה למדיניות רפואית והוא עובר אישור של ועדת התרופות מהבחינה הזו שהועדה צריכה לשבת על התוצאות שישנן בפנקס, ולוודא שכולן עברו את רף הביקורת, כדי שחס וחלילה לא תכנס תרופה שהיא לא טובה, או תרופה שהיא לא הכי טובה מבין אלו שיש. הבניה של הפנקס היא באמת מוצר משותף. המוצר העיקרי שלנו זה רשימת התרופות הכללית של הקופה וגם סדרי עדיפויות וגם במידה מסויימת סדרי העדיפויות שלנו זה בניהול משא ומתן עם המשווקים, כי קביעת עלות בסופו של דבר היא משהו מאוד מורכב ואיננה מסתכמת ב”כמה עולה כדור?”, היא מסתכמת בתנאים ובשערי מטבע ובאשראי ובשיווי משקל בין יצרנים שונים… אין לשכוח שאנחנו הקניין הגדול ביותר במדינת ישראל, אנחנו גם באיזשהו מקום אחראיים על הבריאות הכלכלית של הספקים שלנו. המערכת היא מאוד מורכבת וועדת התרופות היא ראש הפירמידה שצריכה גם לווסת את הדברים הללו ולא ברמה הפרטנית אלא ברמה העקרונית של לדעת לשים לכלכלנים את סדרי העדיפויות הנכונים וגם את לוחות הזמנים הנכונים של דחיפות ופחות דחיפות.

שאלה: הזכרת מקודם שאחת הביקורות שהיו לך בנושא ועדת סל הבריאות היא העדר אנשי המקצוע. מדוע הכללית שאתה משמש בה כיו”ר ועדת התרופות שלה, אינה בוחרת בך כנציגה בועדת סל הבריאות?

תשובה: מפני שנקבע על ידי מי שהקים את ועדת סל הבריאות שראשי קופות החולים יהיו מיוצגים שם אישית, וזה הפך לנוהל …ומכיוון שועדת הסל, מערכת השיקולים שלה היא בעיקרה כלכלית, אז מטבע הדברים מי שהדאגה העיקרית שלו היא הנושא הזה, ואלו הם ראשי הקופות בהרכב הנוכחי של הועדה גם אם יבואו לשם מומחים הם “ימהלו”.

אם היו אומרים לי מחר “בוא לייצג את שירותי בריאות כללית בועדת הסל” , אני לא בטוח שהייתי נענה לזה בשמחה, ואם כן, הייתי צריך להכנס אל אותה קלחת שהיה בה המנכ”ל ראש חטיבת הרפואה, ולשקול את השיקולים הכלכליים הציבוריים .

אני מדבר על גוף שהוא קודם כל גוף מקצועי שקובע סדרי עדיפויות מקצועיים כשהוא מדבר על תועלת כפול מספר חולים. הוא מוציא את הרשימה לפי סדר עדיפויות. אחר כך יכולים להכנס אנשי כלכלה ולהגיד או קי, זה סדר העדיפויות שקבעו אנשי המקצוע אבל עד פה ,אנחנו, אנשי הכלכלה, יכולים להרשות לעצמנו.

שאלה: אני ממשיך מהנקודה שציינת שאת הרפואה צריכים לעשות רופאים… שמעתי בכנס יו”ר האיגודים הרצאה של פרופ’ רכס , שבה הוא סקר בו וניתח את היחסים הבעייתיים שיש בין הרופאים בשטח לבין המנהלנים של הקופות. הוא הציג דוגמאות וביקר בצורה מאוד חריפה את אותם מקרים שבהם מנהלנים מוציאים חוזרים והוראות אדמיניסטרטיביות מאוד חד צדדיות ומאוד תקיפות הגובלות גם באיומים ישירים או עקיפים כלפי רופאים שלא ימלאו את ההוראות…רכס רואה את התופעה הזו בחומרה רבה והוא חושב שצריך להיות דיאלוג, חינוך, הסברה והדרכה ושהגישה המאיימת בקופות החולים מרתיעה ומקוממת. איך כמנהל מחלקה פנימית מצד אחד, וכבעל תפקיד ניהולי בקופה מאידך, אתה רואה את הקונפליקט הזה?

תשובה: אין קונפליקט. אני שמעתי את ההרצאה של פרופ’ רכס, הוא נתן אותה גם בכנס אחר שהשתתפתי בו ואני רוצה להגיד שפרופ’ רכס הוא ידידי ואני מאוד מוקיר אותו ומעריך אותו כרופא וכאדם שלוחם על עקרונות. בנושא הזה יש לי איתו כמה חילוקי דעות שלא נובעים מעיקרון. אני מבין לגמרי שצריך להיות דיאלוג ושהמינהלנים לא צריכים להשתלט ושצריך להיות חופש פעולה של רופא, עד כמה שזה ניתן מבלי לשבור מסגרות תקציב.

פרופ’ רכס לא מודע לכך וזה בגלל שאין לו תפקיד ניהולי. עד שאתה לא יושב בתוך הצלחת הזאת אתה לא מבין איך ממש זה עובד. כשרופא חורג ממסגרת התקציב שלו הוא איננו עושה טובה לחולים. הוא עושה אולי טובה לחולה בודד שבשבילו הוא אולי לבש לרגע אחד את הכובע שממלא את שבועת היפוקרטס ו”בשבילך אדוני החולה הכל ושילך כל השאר לעזאזל”…. זה לא עובד ככה כי אחריו יכנס עוד חולה ועוד חולה והגישה הזו תגרום לכך שמתוך עשרה חולים, לשבעה לא ישאר תקציב.

אני לא חושב שאצלנו מישהו איים אי פעם ואפילו לא במרומז בפיטורין… אנחנו מנסים לחנך רופאים ולא להורות לרופאים, אבל כרגיל, כשיש מדיניות שיורדת מלמעלה בלחץ, לפעמים במתחים שקיימים, כשהמדיניות יורדת בדרגים, היא מקבלת מימדים קולניים יותר, ולכן יש מקרים שבהם יצאו הנחיות שהיו לא שקולות ומתלהמות מדי. ..

כל המקרים שהובאו לידיעתי ולידיעת ההנהלה המרכזית בשירותי בריאות כללית לפחות, (אינני יודע מה קורה בקופות האחרות), זכו מיד למיתון ולניסוח מחדש בצורה הרבה יותר עדינה, אבל עדיין יש חובה על רופא שעובד בשירות ציבורי לחשוב על כך שהוא צריך גם לסיים את השנה שלו בצורה יחסית מאוזנת ושאם יש באחריותו 1,000 או 1,500 חולים, או אם זו מחלקה היא צריכה לראות כ- 5,000 חולים… צריך לדאוג שהכסף שעומד לרשותם יספיק לכולם. זה אומר שלפעמים אתה צריך להגיד לעצמך : “נכון שאופטימאלית הייתי רוצה לתת לחולה הזה טיפול אחר, אבל אני לא יכול.” זאת המציאות.

שאלה: בחלק השני של הרצאתו, התייחס פרופ’ רכס גם לחלק הבעייתי ביחסים בין הרופא לתעשית התרופות. במצגת אותה הציג הוא הראה תמונות שאותן צילם בחדר עבודתו: בשולחן שלו הראה שיש לו שעון מהחברה הזו , וחפץ אחר מחברה זו וכו’. המסקנה שלו היא שבעצם, מצד אחד הרופאים “לא יכולים” בלי חברות התרופות, כי הן אלן שתומכות ברופאים, מממנות את פעילות האיגודים, ונותנות את האפשרות לביצוע מחקרים, ומצד שני להתמם ולומר שלכל זה אין שום השפעה על השיקולים המרשמיים של הרופאים, זו היתממות. כדי לפתור את הדילמה הוא קורא לאיזושהי אג’נדה כזו של קביעת קוד אתי משותף ושבו המותר והאסור יהיו יותר ברורים, הן לרופא בשטח, והן לנציגי החברות. מהי עמדתך בסוגייה זו ?

תשובה: כמה הערות לנושא הזה. ראשית אתה יושב בחדר העבודה שלי במחלקה, אם תסתכל מסביב לא תראה שום דבר ששיך לחברת תרופות זו או אחרת. אפילו תחתית ספל הקפה שלי אינה של איזושהי חברת תרופות. לא חובה שחדרו של הרופא יהיה מלא במוצרי חברות התרופות וגם לא חובה שרופא יהיה יותר מדי מושפע, ואם רופא עושה מחקר הגון ומבקש תמיכה למחקר הזה , ובתנאי המחסור של היום, זה לגיטימי לחלוטין לחפש תמיכה, גם של חברת תרופות, ואז זה כמובן מחייב אותו בגילוי נאות שחברת התרופות X עזרה במימון המחקר ( ואין היום עיתון שיסכים לפרסם מאמר בלי הגילוי הזה), וישנן גם ועדות הלסינקי שמסתכלות על זה והנהלות בתי חולים, חוזי מחקר שנחתמים ונמצאים תחת ביקורת… אז בנושא הזה יש קוד אתי, ההסתדרות הרפואית פרסמה כללי אתיקה עוד בזמן ועדת האתיקה בראשותו של פרופ’ ערן דולב שקדם לפרופ’ רכס… הצרה היא שאנשים “גולשים” ולא כולם מקפידים על זה.

בארה”ב נעשה סקר שאת תוצאותיו ראיתי לאחרונה: כשמסתכלים מה משפיע הכי הרבה על הרגלי רישום של הרופא אלו הם הברושורים המצגות והפירסומים של חברות התרופות. זה נכון. מספר הרופאים שקוראים ומנתחים כמו שצריך את הספרות הרפואית הוא לא גדול, אבל זאת קבוצת הרופאים האקדמית שמפרסמת את ההנחיות המומלצות לטיפול, שמחייבות במידה זו או אחרת את קהילת הרופאים…בחברות ואיגודים מסויימים ההנחיות הללו משמשות כמורי דרך וגם כאמצעי בקרה, ושיווי המשקל הזה בין ההנחיות לתעמולה השיווקית, הוא בעצם סוד הניהול.

אי אפשר להגיד שאסור להשתמש במימון של חברות תרופות כי אז אנו נמצאים מול שוקת שבורה, ומצד השני התפקיד של מערכות הפיקוח השונות, ושל ועדת האתיקה בין היתר, הוא לשמור מפני הפקרות.

שאלה: שמעתי אותך אומר שמחקר ה- ALLHAT שהתפרסם לא מכבר ואשר זכה להרבה מאוד כותרות, הוא מחקר שתוכנן בצורה לקוייה ולכן המסקנות לפיהן עדיף טיפול ביתר לחץ דם בתרופות משתנות אינן קבילות. אנא הסבר.

תשובה: המחקר תוכנן בסוף שנות השמונים והוא יצא לדרך בשנת 94 כמדומני ,ונמשך עד לקראת שנת אלפיים ועכשיו הוא פורסם. יתרונותיו הוא בכך שהוא כלל הרבה מאוד חולים והוא מבוקר, זאת אומרת רנדומיזציה כמו שצריך וכדומה.

אבל המחקר בודק מציאות שאיננה קיימת. זוהי הבעיה העקרונית והפילוסופית. המחקר בודק בחלקו העיקרי ארבע תרופות: דיורטיקה (תיאזיד), חוסם ACE, חוסם סידן וחוסם רצפטורים אלפא, כתרופה בודדת לחולים עם יתר לחץ דם וגורמי סיכון.

זוהי מציאות וירטואלית.

אף אחד היום לא משתמש בתרופה בודדת, והלקחים שאנחנו רוצים להפיק ממחקרים הם מהו הצירוף הטוב ביותר ולא מהי התרופה הבודדת הטובה ביותר.

לכן הממצאים של המחקר מאבדים את הרלוונטיות. לא תמיד הצירוף מבטא את החיבור המדוייק של התכונות של אותה תרופה עם אחרת, ולכן צריכים להיעשות מחקרים שבודקים צירופים.

גם במחקר הזה תת האנליזות בדקו יעילות של צירופים ואכן הגיעו למסקנה, למשל, שחוסם ACE עם תיאזיד יעיל ביותר, דבר שאנחנו יודעים אותו ללא קשר למחקר זה ולשם מסקנה זו לא היה צריך להוצא את עשרות מיליוני הדולרים שהמחקר הזה עלה.

השגיאה הגדולה ביותר של המחקר היתה שהם עשו רנדומיזציה של למעלה מ- 9,000 חולים לחוסם אלפא כתרופה בודדת. אם מתכנני המחקר היו קוראים ספרות של שנות השישים הם היו לומדים שחוסם האלפא קצר הטווח שעושה את אותה עבודה, על אותו רצפטור, כמו התכשיר שנבדק היה ידוע כבר אז שמתן התרופה לחולה עם יתר לחץ דם ללא משתן, תוך מספר חודשים החולה מפתח בצקות ולחץ הדם שלו מתחיל לעלות. זה דבר פשוט וידוע. הרחבת כלי דם גורמת לעליה בהפרשת אלדוסטרון , ספיגת יתר בחזרה של נתרן, לחץ הדם עולה, מופיעה בצקת ואף אי ספיקת לב.

את זה ידענו כבר בשנות השישים ואז היו מעט תרופות ליתר לחץ דם. פרזוצין היתה תרופה חשובה אפילו שהיה צריך לתת אותה שלוש פעמים ביום וידענו שצריך לתת אותה עם משתן אחרת זה לא יעבוד. שכחו את זה!! ולא היה מקום לבדוק את דוקסזוצין לבד כי ברור היה שזה מה שיקרה. אף אחד שאני מכיר לא נותן את התרופה הזו כתרפה בודדת.

נותנים לחולים עם הגדלת הערמונית כי בין היתר הוא גם מקטין קצת את הערמונית. בחולי לב דוקסזוצין ניתן בשילוב עם תרופות אחרות. זה רעה על פני רעה כי חלק מהאנשים שכתבו את מאמרי המערכת בעקבות הסקנדל הזה, (כי הרי הם הפסיקו את המחקר באמצע כי ראו עודף של חולים עם אי ספיקת לב…) , כתבו שצריך לשקול ולהיזהר ולהוריד את הדוקסוזוצין …היום אנשים שקוראים את הידיעות בתקשורת על המחקר נמנעים מלתת דוקסוזוצין… ויש הרבה מאוד חולים שהיא תרופה מאוד טובה בשבילם. זוהי דוגמא של השקעת מליונים , ללא השקעה מספיקה של מחשבה …

דוגמא נוספת: הם נתנו סטטינים אך לא במינון ובצורה מספקת ויצאו עם תוצאה שסטטינים מורידים מעט מאוד תמותה… יש הרי מחקרים רבים שמראים שהאפקט של הסטטנים הוא לאין ארוך טוב יותר משהתקבל במחקר הזה.

כיוון שהיו שם המון חולים ואפשר לעשות אנליזות משנה, מקווים שיופקו אנליזות מתת הקבוצות האלה שיהיה להן אישזהוא ערך מעשי, אבל נראה לי שבסוף הרבה לא יופק מהמחקר הזה.

מה שידענו קודם אנחנו יודעים גם עכשיו ולא למדנו שום דבר עקרוני חדש וחבל כי היית מצפה ממחקר בהיקף כזה ליותר…

שאלה: לסיכום, אני יודע שאתה עוסק גם במחקר. אולי תוכל לספר על מחקר מעניין שאתה מנהל ושתוצאותיו יתפרסמו בעתיד הקרוב?

תשובה: אנחנו עובדים בעיקרון על סוכרת, יתר לחץ דם והצירופים שבינהם. אנחנו עובדים בעיקר עם מחקרים קליניים ובמודלים של חיות ובשיתוף פעולה עם מעבדות שונות. מה שאנחנו מצפים זה לסיומו של מחקר מאוד “נחמד” שבודק את ההשפעתו של האלדקטון על הכליה. זוהי תרופה חוסמת רצפטורים ותיקה מאוד שהיתה בשימוש בחולי שחמת ובחולי אי ספיקת לב, אחר כך סר חינה משום מה, והיום היא חוזרת, וידוע לגביה שבחולי לב קשים, מינונים נמוכים שלה מקטינים תמותה. יש היום גם אנלוגים של התרופה הזאת שאין להם את תופעות הלוואי שלה. תופעת הלוואי העיקרית שלה נובעת מכך שהיא דומה קצת לרצפטור לאסטרוגן, ואז אתה מקבל תופעות אסטרוגניות בגברים, ולכן אנחנו עושים את המחקר שלנו רק על נשים כדי לחסוך צרות. האמת היא שהאנלוגים מאוד יקרים ויהיו יקרים בעוד הרבה שנים כי הם פטנטים, ולכן יש מקום להשתמש באלדקטון הישן והטוב… יכולה להיות בו תועלת גם לחולי סוכרת וגם לחולי יתר לחץ דם כתרופה נוספת .

מחקר נוסף בודק השפעת תרופה מסויימת אקרבוז באנשים שאינם חולי סכרת. הממצאים הראשוניים מראים כי גם בהם היא מורדיה תנגודת לאינסולין. אנו בודקים השפעת ציטוקינים מסויימים על התהליך הטרשתי.

שאלה: אני מבין שהיום יש מגמה של הקדמת מתן האינסולין עד כמה שאפשר. האמנם ?

תשובה: נכון. אבל כל האינסולינים המהירים והאיטיים וכל הקומבינציות שלהם, כל זה לא בסל וחבל, כי היתה לנו אפשרות לשפר די הרבה ובעלות לא גדולה את חייהם של חולי הסוכרת, וזה יגיע בסופו של דבר וייכנס. אם אני הייתי צריך להחליט אז האינסולינים החדשים היו נכנסים לסל מזמן .