מאת ד”ר בן פודה שקד

במאמר סקירה חדש אשר פורסם בגיליון אפריל של ירחון American Family Physician מפרטים הכותבים הנחיות לאבחון ולסיקור של סוכרת במסגרת רפואת המשפחה.

החוקרים מסבירים כי המניעה, האבחנה המועד והטיפול הינם בעלי חשיבות בחולי סוכרת, ומזכירים כי רבים מסיבוכי המחלה, לרבות נפרופתיה, רטינופתיה, נוירופתיה, מחלה קרדיווסקולארית, שבץ ומוות ניתנים למניעה או לדחייה באמצעות טיפול מתאים בלחץ הדם הגבוה, ברמות השומנים הגבוהות בדם, וברמות הגלוקוז. בשנת 1997 הציג ה-American Diabetes Association (ADA) שיטת סיווג המבוססת על אתיולוגיה וכן קריטריונים אבחנתיים לסוכרת, אשר עודכנו השנה.

על פי שיטת סיווג זו, נחלקת מחלה הסוכרת על בסיס גורמיה לסוכרת מסוג 1, סוכרת מסוג 2, סוכרת אוטואימונית לטנטית, סוכרת נעורים עם הופעה מאוחרת וכן סוכרת מסיבות אחרות. הסוג השכיח ביותר הינו סוכרת מסוג 2, הכולל כ-90-95% מכלל מקרי הסוכרת בארצות הברית, ואשר קשור בהשמנת יתר ובתנגודת לאינסולין. בין 5-10% בערך ממקרי הסוכרת הינם סוכרת מסוג 1, הקשורים באופן טיפוסי בחסר אינסולין מסיבות אוטואימוניות.

הכותבים מזכירים כי הקריטריונים לאבחנה כוללים מדידות של Hemoglobin A1c (HbA1c), רמות הגלוקוז בדם בצום או באקראי, או תוצאות מבחן העמסת סוכר פומית. ה-ADA מגדיר סוכרת כשני אירועים נפרדים של רמות גלוקוז בדם בצום של 126 mg/dL לפחות לאחר צום בן שמונה שעות. קריטריונים נוספים הם רמת גלוקוז בדם באקראי של 200 mg/dL לפחות בנוכחות פולי אוריה, פולידיפסיה, ירידה במשקל, עייפות או תסמינים מאפיינים אחרים של סוכרת. מדידת רמת הגלוקוז בדם באקראי עשויה בנוסף לשמש כבדיקת סקר ולצורך אבחנה, אם כי רגישותה בהקשר זה מוגבלת ל-39-55% בלבד.

הבדיקה המשמשת כקו ראשון לאבחון סוכרת הינה מבחן העמסת סוכר, בו החולה נתבקש לצום למשך שמונה שעות ואז מקבל העמסת גלוקוז במינון 75 גרם. סוכרת מאובחנת באם רמות הגלוקוז בדם עולות על 199 mg/dL, בעוד שרמה המעידה על Impaired Fasting Glucose (IFG) מוגדרת כרמה של 140-199 mg/dL שעתיים לאחר העמסת הסוכר. בנוסף, מגדיר ה-ADA מצב של IFG כרמת גלוקוז בצום שבין 100-125 mg/dL.

מדידת רמת ה-HbA1c, אשר אינה מצריכה צום, הינה שימושית הן לשם אבחנה והן לשם סיקור לסוכרת, כשניתן לאבחן מקרה של סוכרת כשמתקבלת רמה של 6.5% לפחות בשתי מדידות נפרדות. בין מגבלות הבדיקה מזכירים הכותבים את רגישותה הנמוכה ואת ההשפעה של משתנים כגון גזע, נוכחות אנמיה ושימוש בתרופות שונות על תוצאותיה.

מתן תמיסת גלוקוז במינון 50 גרם הינה בדיקת הסקר הנפוצה ביותר בשימוש לשם איתור של סוכרת הריונית. מבחן העמסת סוכר של 75 או 100 גרם נדרש לשם אישור תוצאה חיובית של בדיקת סקר זו, מוסיפים הכותבים.

הכותבים מציינים כי מצב של Diabetic Ketoacidosis (DKA) קשור באופן טיפוסי לסוכרת מסוג 1, או לעיתים עם סוכרת מסוג 2 בקרב חולים שחורים הסובלים מהשמנת יתר. מצב זה מאובחן על פי רמת גלוקוז בדם העולה על 250 mg/dL, רמת pH של 7.3 ומטה וקטונמיה בינונית.

על אף סתירות מסוימות בהנחיות הקיימות, טוענים החוקרים כי מרבית ההנחיות הנוכחיות ממליצות על ביצוע בדיקות סקר לסוכרת בקרב חולים הסובלים מיתר לחץ דם או היפרליפידמיה. מחשבוני סיכון להתפתחות סוכרת מסייעים באיתור מטופלים עם סבירות נמוכה לסוכרת, מאחר ולכלי סקר אלו ערך מנבא שלילי גבוה.

ניתן לדברי הכותבים להסתייע בעת הסיווג של סוג הסוכרת או קביעת צורך מתמשך בטיפול באינסולין במדידת רמות ה-C-peptide. מדידת של נוגדנים עצמיים לתאי Islet, אינסולין, Glutamic acid Decarboxylase (GADA), טירוזין פוספטז (IA-2α, IA-2β) וסמנים אחרים להרס אוטואימוני של תאי בטא עשויות לסייע אף הן. בין המגבלות של מדידות רמת הנוגדנים מזכירים הכותבים את זמינות הבדיקה, עלותה וערכה המנבא.

בין ההמלצות הקליניות הספציפיות שמפרטים הכותבים במאמר זה (לרבות דרגת הראיות) נכללות ההמלצות הבאות:

א)      יש לבצע בדיקות סקר לסוכרת בקרב חולים עם לחץ דם גבוה עקבי של למעלה מ-135/80 mmHg (דרגת ראיות A).

ב)      יש לבצע סיקור לסוכרת בקרב חולים עם יתר לחץ דם או היפרליפידמיה (דרגת ראיות B).

ג)       ניתן להשתמש במחשבונים לחישוב סיכון לסוכרת לשם זיהוי חולים אשר אינם זקוקים לעוד בדיקת סקר לסוכרת (דרגת ראיות C).

ד)      ניתן לאבחן סוכרת כשערך ה-HbA1c עולה על 6.5% בשתי מדידות נפרדות (דרגת ראיות C).

ה)     עבור חולים המצויים בסיכון גבוה להתפתחות סוכרת, יש לכלול בייעוץ המלצות ביחס לאסטרטגיות יעילות לצמצם סיכון זה, לרבות ירידה במשקל ופעילות גופנית (דרגת ראיות C).

הכותבים טוענים כי הדרך הטובה ביותר לניהול חולים עם סוכרת הינה שיקול קליני המתבסס על הפנוטיפ של החולה, ההיסטוריה הרפואית שלו, התייצבותו ובדיקות מעבדה נבחרות. יש צורך לדבריהם בביסוס רציונל לסיקור למחלה, כשטיפול מוקדם בסוכרת שזוהתה בראש ובראשונה על פי תסמיני המטופל משפר את התוצאות המיקרו וסקולאריות. עם זאת, לא ברור אם סיקור אוניברסאלי מצמצם את התחלואה והתמותה הקשורים בסוכרת.

במאמר מערכת שפורסם באותו גיליון ואשר מתייחס לפרסום הדברים, מתאר מומחה בתחום את המצב המכונה סוכרת אוטואימונית לטנטית במבוגרים (Latent Autoimmune Diabetes in Adults, LADA). המומחה מסביר כי LADA הינו סוג פרוגרסיבי איטי של סוכרת אוטואימונית, המתאפיין בגיל מתקדם בעת האבחנה, נוכחותם של נוגדנים עצמיים לבלביים, והיעדר צורך מוחלט באינסולין בעת האבחנה. על אף שחולים עם LADA מתייצגים עם תפקוד שמור יותר של תאי בטא לעומת אלו עם סוכרת קלאסית מסוג 1, הם נוטים לסבול מאובדן פרוגרסיבי ומהיר יותר של תפקוד זה המצריך טיפול אינטנסיבי באינסולין. לבסוף, טוען המומחה כי היות ורופאי המשפחה הם המטפלים במרבית חולי סוכרת מסוג 2 בארצות הברית, הרי שעליהם להיות מודעים לכך שכ-10% מהחולים עשויים לסבול מ-LADA.

מעוניין/ת לקיים דיון/לשאול בהקשר לסוכרת? בביה”ס לסוכרת תוכלו להכנס לפורום הדיונים ולברר סוגיות אקטואליות צוות המומחים של ביה”ס בראשותו של פרופ’ איתמר רז ישמחו לקיים עמכם דיון.

Am Fam Physician. 2010;81:863-870

לידיעה במדסקייפ