מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר חדש אשר פורסם בגיליון מרץ של ירחון New England Journal of Medicine (NEJM) עולה כי טיפול בן שישה חודשים בתכשיר Rifaximin עשוי להשיג רמיסיה מאנצפלופתיה כבדית חוזרת בצורה יעילה יותר בהשוואה לתרופת דמה.

החוקרים מסבירים כי התכשיר Rifaximin מצוי כעת תחת בדיקה של ה-Food and Drug Administration (FDA) האמריקאי להתוויה של מניעת אנצפלופתיה כבדית (Hepatic Encephalopathy, HE) אפיזודית. באם יתקבל האישור לשימוש בתרופה להתוויה זו, הם מוסיפים, הרי שיהיה זה הטיפול החדש הראשון המאושר בארצות הברית לצורך זה מזה כשלושים שנה, ויסייע למלא צורך אשר כעת הינו ללא מענה בטיפול ב-HE, בעיה קשה עבור חולים עם מחלה כבדית מתקדמת.

כיום, מאושר התכשיר לשימוש בטיפול באנצפלופתיה כבדית, מבהירים החוקרים, אולם לא למניעתה. על מנת להעריך את היעילות האפשרית של התרופה למניעת HE, הוקצו אקראית 299 חולים המצויים ברמיסיה מ-HE חוזרת בשל מחלת כבד כרונית לקבל טיפול ב-Rifaximin במינון 500 מ”ג פעמיים ביום או לחילופין בתרופת דמה. הם מציינים כי במקביל לכך ניתן טיפול ב-Lactulose בלמעלה מ-905 מהחולים.

החוקרים מצאו כי בהשוואה לתרופת הדמה, הטיפול ב-Rifaximin הוריד משמעותית את הסיכון לאנצפלופתיה כבדית (HR, 0.42; 95% CI = 0.28-0.64; p < 0.001). הם מציינים כי 22.1% מהחולים חוו אירוע breakthrough של HE לעומת 45.9% בקבוצת הביקורת. צורך באשפוז נרשם בקרב 13.6% מהחולים בקבוצת המחקר לעומת 22.6% באלו שבקבוצת הביקורת (HR, 0.50; 95% CI = 0.29-0.87; p = 0.01).

לדברי החוקרים, הירידה שנצפתה בסיכון נשמרה כשנבחנו תת-קבוצות של חולים, ממצא המדגיש את עקביות התוצאות, וזאת בנוסף למסקנות מחקרים קודמים אשר הראו את יעילות התרופה בטיפול באנצפלופתיה כבדית גלויה.

באשר להיארעות תופעות הלוואי, מדווחים החוקרים כי זו הייתה ברת השוואה בין הקבוצות, וכי שיעור הזיהומים היה דומה אף הוא.

החוקרים מוסיפים כי נראה שהטיפול ב-Rifaximin הינו בטוח ונסבל היטב, אם כי הם מצפים לכך שחברת התרופות המייצרת את התכשיר תערוך מחקרי מעקב נוספים אשר יבחנו את פרופיל הבטיחות שלה, מרגע שיתקבל האישור לשימוש בתרופה בהתוויה זו. לדבריהם, מחקרים קטנים ופחות קפדניים הראו כי לתכשירים אנטיביוטיים נוספים עשויה להיות השפעה מועילה דומה, אולם אלו היו קצרי טווח, ודיווחו על סוגיות רציניות של בטיחות התרופות ותופעות הלוואי שלהן.

החוקרים טוענים כי השימוש בסוגים אחרים מסוימים של תרופות אנטיביוטיות בהקשר של אנצפלופתיה כבדית הינו מוגבל בשל השפעות טוקסיות. כך למשל, הם מזכירים כי אמינוגליקוזידים, כגון Neomycin ו-Paromomycin, קשורים בנפרוטוקסיות ובאוטו טוקסיות, בעוד ששימוש ממושך ב-Metronidazole קשור בבחילות ובנוירופתיה פריפרית.

בנוסף, מזכירים החוקרים כי חיידקי המעי הינם חשובים בייצורה של אמוניה, הנחשבת לנוירוטוקסין עיקרי הגורם לאנצפלופתיה כבדית. תכשיר אנטיביוטי אשר נספג בצורה ירודה כגון Rifaximin עשוי להוריד את ייצור האמוניה באמצעות השפעתו על חיידקים אלו.

באשר לטיפול המקובל כיום לאנצפלופתיה כבדית, מציינים החוקרים כי המדובר ב-Lactulose, הגורם לעיתים קרובות לתופעות לוואי לא נעימות במערכת העיכול.

החוקרים מסכמים כי על אף שתוצאותיהם הושגו בעיקר בקרב חולים הנוטלים Lactulose ואשר בנוסף אליו קיבלו Rifaximin או תרופת דמה, הרי שישנה שאלת היעילות של התכשיר הנבדק בהיעדר לקטולוז, שאלה אותה יצטרכו לבחון לדבריהם מחקרים עתידיים.

במאמר מערכת שפורסם באותו גיליון ואשר מתייחס לפרסום הדברים, מציינים מומחים בתחום כי המחקר הנוכחי לא התייחס להשפעה של לקטולוז או של טיפול משולב של לקטולוז וריפקסימין על חיידקי המעי ועל ייצור האמוניה, ובפרט לאופן בו שינויים בפלורת המעי וייצור האמוניה עומדים בקורלציה ליעילות הקלינית של הטיפול. כך היה לדבריהם גם לגבי מחקר נוסף שפורסם לאחרונה ובחן את היעילות של לקטולוז כטיפול בודד.

עם זאת, המומחים טוענים כי מחקרים אלו תורמים נדבך נוסף לעיקרון לפיו טיפול המכוון לשינוי פלורת המעי עשוי להיות בעל ערך בניהול של אנצפלופתיה כבדית גלויה בחולי שחמת, או לכל הפחות במניעתם של אירועים חוזרים של מצב זה. מאידך, הם מציעים כי השיעורים הניכרים של כישלון טיפולי מדגישים את הצורך בהמשך המחקר בתחום.

N Engl J Med. 2010;362:1071-1081,1140-1142

לידיעה במדסקייפ