מאת ד”ר מיכל איזנשטט

מתוצאות מחקר שהוצג בכנס ה- American College of Cardiology, עולה כי טיפול ב PPIs (proton-pump inhibitors) לא השפיע על המהלך הקליני של חולים שטופלו בקלופידוגרל (clopidogrel) לאחר PCI (Percutaneous coronary intervention).

במחקר הנוכחי נבדקו נתוניהם של 2,646 משתתפים מתוך Guthrie PCI database, אשר עברו PCI במהלך השנים 2001-2007 ושוחררו מאשפוז מבלי שעברו את אחד מהסיבוכים הללו לאחר הפרוצדורה: אוטם לבבי, הצורך ב- TVR (Target Vessel Revascularization), או שבץ. ל- 28% מתוכם הומלץ על נטילת PPI בעת שחרורם מאשפוז.  בוצע מעקב אחר המשתתפים לאירועים לבביים במהלך 5 שנים.  הגיל הממוצע של המשתתפים היה 65 שנים; 69% מתוכם היו גברים; 28% מתוכם היו סוכרתיים.  קבוצת המשתמשים ב PPI הייתה מבוגרת יותר, היו בה יותר נשים, ונצפו בה יותר חולים עם יתר לחץ דם, סוכרת, דיסליפידמיה, מחלת כלי דם פריפריים וכן יותר מקרים של ניתוח מעקפים, אוטם לבבי וצנתור כלילי, בהשוואה לקבוצה שלא נטלה PPI.

מתוצאות המחקר עולה כי לא הודגם הבדל משמעותי בשיעורי הופעת אירועים קליניים בין קבוצת נוטלי ה- PPI ובין הקבוצה השנייה. 

בטבלה הבאה מוצגים שיעורי אירועים קליניים בשתי הקבוצות:

היות והשפעות בין-תרופתיות דווחו בעבר כמשמעותיות ביותר עבור שני PPIs מסוימים אומפרזול (omeprazole) ואסומפרזול (esomeprazole), בוצע תת מחקר שכלל את המשתמשים בשתי תרופות אלו (12% מאוכלוסיית המחקר).

החוקרים מדווחים כי חולים שנטלו אחת מן התרופות הנ”ל, הדגימו היארעות נמוכה יותר של מאורעות קרדיו-וסקולאריים חמורים, בהשוואה למשתתפים שלא נטלו כלל PPI (3.9% מול 6.1).  כמו כן TVR הודגם בשיעור נמוך יותר במשתתפים שנטלו אחת מתרופות אלו (1% מול 3%).

בניתוח רב-משתנים, השימוש באחד משני ה- PPI הנ”ל נקשר בשיעורים נמוכים משמעותית של מאורעות קרדיו-וסקולאריים חמורים, עם יחס סיכון של 0.51 (95% CI  0.28-0.92).  החוקרים מוסיפים כי בחולים שעברו צנתור כלילי מוצלח ושוחררו מאשפוז עם טיפול באספירין וקלופידוגרל, הוספת PPI לטיפולם הקבוע לא גרעה ממהלך מחלתם הקרדיו-וסקולארית. 

החוקרים מציעים סיבות אפשריות להעדר ההשפעה הבין-תרופתית אשר נצפה במחקר זה, אחת מהן היא כי בקבוצת נוטלי אומפרזול/אסומפרזול הודגם שימוש נרחב יותר בקלופידגרול 6 חודשים לאחר הפרוצדורה בהשוואה לקבוצת המשתתפים שלא נטלו PPI (78% מול 70%).  בנוסף מציינים החוקרים כי המחקר בוצע על אוכלוסייה לבנה בעיקרה, אשר פחות נוטה לשאת אללים מסוג CYP2C19 loss-of-function, ומוסיפים כי ההשפעה הבין תרופתית בין קלופידוגרל ו PPI עשויה להשתנות בין הגזעים.

מתוך הכנס ה- 59 של ה- American College of Cardiology, שנערך במרץ 2010 באטלנטה, ארצות הברית.

בנוסף, מתוצאות מחקר שפורסם בירחון ה- Annals of Internal Medicine במרץ 2010, עולה כי שימוש ב- PPIs בחולי מחלת לב כלילית משמעותית המטופלים בקלופידוגרל, מפחיתה כמות אשפוזים עקב דימום גסטרודאודנלי.

מחקר זה הינו מסוג מחקר עוקבה רטרוספקטיבי בו נבדקו נתונים של 20,596 משתתפים אשר טופלו בקלופידוגרל בין השנים 1999-2005 לאחר אשפוז עם אוטם לבבי, צנתור כלילי או תעוקת חזה בלתי יציבה.  מתוכם 7,593 טופלו בנוסף ב PPIs, 62% בפנטופרזול (pantoprazole) ו 9% באומפרזול. 

מתוצאות המחקר עולה כי בקבוצת המשתמשים ב- PPIs הודגמה היארעות אשפוזים עקב דימום גסטרודואודנלי הנמוכה ב 50% מזו בקרב אלו שלא נטלו PPIs (יחס סיכון 0.50; 95% CI  0.39-0.65).  שימוש ב PPI נקשר בירידה מוחלטת של 28.5 (95% CI  11.7-36.9) אשפוזים עקב דימום גסטרודואודנלי ל- 1000 שנות אדם, עבור המטופלים שנמצאים בסיכון גבוה לדימום.

עבור כל אוכלוסיית המחקר, יחס הסיכון בנוגע לקשר בין שימוש ב PPI ותחלואה קרדיו-וסקולארית משמעותית היה 0.99 (95% CI  0.82-1.19).  עבור תת הקבוצה של משתתפים שעברו צנתור כלילי עם השתלת תומכן, יחס הסיכון היה 1.01 (95% CI  0.76-1.34).

עפ”י מאמר המערכת באותו גיליון, התוצאות העקביות של המחקרים שלא הראו סיכון בשילוב PPI וקלופידגרול הינן מעודדות, אולם עדיין קיים צורך להמשיך ולחקור את רמת הבטיחות בשילוב שתי התרופות.

Ann Intern Med 2010

מאמר המערכת