ממחקר חדש עולה כי יש להתחיל בטיפול סטטינים זמן קצר לאחר שבץ או TIA (Transient Ischemic Attack), להורדת הסיכון לשבץ, וכן גם לאירוע קורונרי, גם בחולים ללא סיפור של מחלה קרדיווסקולרית (CVD).

לדברי החוקרים, מוקדם מדי לנבא את השלכות תוצאות המחקר, אולם, כבר עתה מרבית הנוירולוגים מאמינים כי טיפול זה ייכנס למסגרת הטיפול הסטנדרטית בחולים לאחר שבץ או TIA, בנוסף לבקרה ההדוקה של לחץ הדם, וטיפול בתרופות נגד-טסיות.

מחקר SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) הוא הראשון שבחן את השפעות Atorvastatin בחולים עם שבץ קודם או TIA, אך ללא רמות כולסטרול מוגברות או מחלת עורקים קורונרית. במחקר נכללו 4731 חולים שפיתחו שבץ או TIA בתקופה של 1-6 חודשים לפני כן. המשתתפים טופלו ב- Atorvastatin במינון 80 מ”ג או בפלסבו. רמות LDL הממוצעות בתחילת המחקר עמדו על 133 מ”ג לד”ל, אך ירדו לרמה ממוצעת של 73 מ”ג לד”ל בקרב מטופלי Atorvastatin במהלך המחקר, ירידה של 37%. רמות LDL ירדו ב-7% במהלך המחקר בממוצע במהלך 4.9 שנות המעקב.

נראה כי ירידה זו תורגמה לירידה משמעותית במדד העיקרי של שבץ פטאלי או לא-פטאלי, שהופיע ב-11.2% ממטופלי Atorvastatin, ו-13.1% ממטופלי פלסבו, ירידה אבסולוטית של 2.2% בסיכון בתוך 5 שנים, ו-Hazard Ratio של 0.84 לא נמצא הבדל משמעותי בין שתי הקבוצות מבחינת תופעות הלוואי. בקרב המשתתפים בקבוצת הטיפול נרשמה ירידה משמעותית בשיעור שבץ פטאלי, שבץ איסכמי ומגמה של שיעור נמוך יותר של שבץ לא-פטאלי, אך עליה קלה בשבץ המורגי, עם Hazard Ratio של 1.66. בהתחשב בהעדר מחלה קרדיווסקולרית בתחילת המחקר, גם הסיכון לאירוע קורונרי מג’ורי ירד בצורה משמעותית בקרב מטופלי Atorvastatin בשיעור של 3.4% לעומת 5.1% (P=0.003).

לדברי החוקרים, אין ספק שקרדיולוגים אוהבים את המחקר הנ”ל, מאחר שעבורם מדובר במחקר למניעה ראשונית, שכן מדובר בחולים ללא מחלה קרדיווסקולרית, שפיתחו שבץ או TIA ונרשמה ירידה של 35% במחלות לבביות, שהיא ירידה די מרשימה. לדעת הכותבים, רופאים יקראו בקרוב להוסיף סטטינים בחולים המאושפזים בעקבות שבץ או TIA כחלק מהטיפול המניעתי.

כפי שצויין בעבר, העליה הנראית לעין בסיכון לשבץ המורגי נכללה בניתוח תוצאות שבץ. בהתייחסות לנושא הדגישו החוקרים כי אמנם העליה בשבץ המורגי בקרב מטופלי Atorvastatin הינה קטנה (2.3% בקרב מטופלי Atorvastatin, לעומת 1.4% במטופלי פלסבו), אך זוהתה גם במחקרים קודמים.

מדובר בממצא מדאיג, מספיק בכדי לקרוא לבחינה נוספת של הנושא ולנסות לזהות את החולים המצויים בסיכון, בכדי לטפל בהם בצורה שונה. החוקרים מבטיחים לבחון היטב נושאים כמו גיל, מין ול”ד לפני האירוע, גורמים הידועים כקשורים בסיכון לדימום לתוך המוח, ויבדקו אם יש חוסר איזון כלשהו בין שתי הקבוצות שעשוי להסביר את הסיכון.

באותו זמן, החוקרים מזהירים כי חולים המפתחים דימום מצויים גם בסיכון למחלת לב ושבץ, כולם סובלים מיל”ד, הפרעות בשומנים וכולסטרול, השמנת-יתר וכד’ ולכן יזדקקו להגנה. במחקר SPARCL היתרונות במניעת שבץ ומחלות לב, שבלטו בעיקר באלו שלא סבלו ממחלת לב מלכתחילה, גברו על העליה הקטנה בסיכון לדימום.

במאמר החוקרים מציעים לשקול את הסיכון הפוטנציאלי לדימום חוזר כאשר שוקלים לטפל בסטטינים בחולה שפיתח שבץ המורגי.

כמו כן, החוקרים מדגישים את החשיבות הקריטית בתזמון מתן הטיפול בסטטינים, ומציינים כי מחקר Heart Protection Study, שכלל גם חולים עם שבץ קודם או TIA, אך ללא CVD מוכחת, לא מצא יתרון לטיפול בסטטינים.

שבץ או TIA אחד מעלים את הסיכון לאירוע נוסף בתוך 5 שנים ל-40%, אך מחקר HPS החל לגייס מטופלים כ-4 שנים לאחר אירוע השבץ או TIA. לכן, התחושה היתה שיהיה קשה הרבה יותר להוכיח הבדל כאשר מטפלים לאחר 4 שנים, בהשוואה לששת החודשים הראשונים.

במאמר מערכת נכתב כי בעוד שתוצאות מחקר SPARCL עומדות בקנה אחד עם יתרונות הטיפול בנושא שבץ במחקרים אחרים באשר למחלות לב, נותרו עדיין שאלות באשר לקשר בין הורדת רמות הכולסטרול ומניעת שבץ.

האטיולוגיה לשבץ היא הרבה יותר הטרוגנית מאשר MI, ורק במיעוט המקרים הסיבה לשבץ היא אתרוטרומבוזיס בכלי דם גדול. אולם, מחקר SPARCL כלל גם חולים עם שבץ או TIA המורגי, תסחיף, לקונארי, קריפטוגני, ולא רק שבץ איסכמי, בעוד שחולים עם פרפור פרוזדורים ומקורות אחרים לתסחיפים מהלב הוצאו מהמחקר. שבץ קרדיואמבולי מגיב פחות טוב לטיפול להורדת כולסטרול, לעומת סוגי השבץ האיסכמי האחרים.

נושא זה מעלה את השאלה האם ניתן ליישם את תוצאות מחקר SPARCL לאחד מחמשת השבצים האיסכמיים שמקורם בתסחיף לבבי. חשוב לזכור את ההטרוגניות של החולים המשתתפים במחקר, הן מבחינת הסיבה לשבץ והן מבחינת הסיכון הוסקולרי, מאחר ששכיחות שבץ פטאלי ולא-פטאלי היתה נמוכה יחסית והיתרון האבסולוטי של הטיפול ב- Atorvastatin היה מתון יחסית. 

כמו כן, הכותבים מציינים כי 20% ממשתתפי SPARCL סבלו מסכרת, מדד הסיכון לפי פרמינגהם לא ניתן במאמר, ומניתוח התוצאות בקרב מטופלי פלסבו נראה כי הסיכון של כלל העוקבה למחלת לב קורונרית בתוך 10 שנים עמד על 10%. לכן, גם ללא שינוי ההמלצות, נראה כי משתתפים רבים כבר עתה מתאימים לטיפול בסטטינים.

תוצאות SPARCL מתווספות למומנטום המצטבר להוספת שבץ איסכמי כחלק מגורמי הסיכון למחלת לב קורונרית, ולכלול סטטינים בטיפול למניעת שבץ.

אלו שעשויים להתנגד לטיפול קולקטיבי במחלה הטרוגנית כזו צריכים לזכור את ההבדלים הגדולים בין רופאים שונים המטפלים בחולים שונים. למרות שכל הרופאים עשויים להסכים עם הקריאה למחקרים זהירים, ולמרות שיש להמתין למחקרי משנה של תוצאות SPARCL להבין טוב יותר את המחלוקות, אין מחלוקת כי הסיכון הגדול ביותר כיום בחולים עם שבץ איסכמי הוא טיפול בלתי-מספק בסטטינים.

N Engl J Med. 2006;355:549-559.

לידיעה במדסקייפ