נמק אווסקולרי של ראש הירך מביא ברוב המקרים להרס מוקדם של מפרק הירך בחולים צעירים. שכיחות המחלה אינה ידועה, אולם יש הערכה שמדי שנה היא פוגעת ב10000-20000 חולים חדשים בארצות הברית.
7400 חולים טופלו במהלך שנה של מחקר. המהלך הטבעי של המחלה מתקדם לכיוון של הרס מלא של מפרק הירך ב-92% מהחולים ואין טיפול מקובל אחד. הטיפולים שהוצעו עד כה היו core decompression, גירוי חשמלי, אוסטיאוטומיה של צוואר הירך, שתל עצם ללא אספקת דם והחלפה מלאה של מפרק הירך.
השימוש בשתל עצם משוקית עם אספקת דם הוחל כדי לנסות ולשפר את אספקת הדם לראש עצם הירך ולעצור את התקדמות המחלה. מעולם לא בוצעה השוואה עם טיפול בשתל עצם ללא אספקת דם ומחקר זה משווה את התוצאות בין שני מרכזים אשר כל אחד מהם השתמש בטכניקה אחת. החולים הושוו בכל הפרמטרים האחרים.
שיטות
200 חולים נותחו ב-220 מפרקי ירכיים במרכז הרפואי של אוניברסיטת פיטסבורג בין השנים 1989 ו-1999. 99 חולים נותחו ב-123 מפרקי ירכיים בבית החולים האוניברסיטאי ב-Kyungpook קוריאה בין השנים 1986 ו-1996.
נבחרו 50 מפרקי ירכיים ב-46 חולים מהקבוצה הראשונה ו-50 מפרקי ירכיים ב-47 חולים מהקבוצה השניה. היתה התאמה בין החולים באבחנה, שלב המחלה, מידת מעורבות המפרק, האטיולוגיה, הגיל ודרגת תפקוד מפרק הירך לפי Harris.
הגיל הממוצע היה זהה בשתי הקבוצות וכן החלוקה בין המינים. משך המעקב היה 5 שנים בשתי הקבוצות. בשתי הקבוצות היתה האטיולוגיה ב-20% מהחולים טיפול בסטרואידים, אלכוהול ב-18% ואידיופתית ב-42%.
החלוקה הפנימית של כל המאפיינים בין דרגות הנמק על פי חלוקת פיטסבורג היתה זהה בין שתי הקבוצות.
במהלך המעקב לאחר הניתוח נבדקו ציון מפרק הירך לפי Harris, צילומי מפרק הירך שדורגו לפי חלוקת פיטסבורג והשטח הנמקי לפי בדיקת תהודה מגנטית. ל-15 חולים לא היתה בדיקת תהודה מגנטית טרום ניתוחית בקבוצה 1. התוצאה נקבעה כמצוינת כאשר ציון מפרק הירך היה מעל 90, כטובה בין 80 ל-90, כבינונית בין 70 ל-80 וכגרועה מתחת ל-70.
טכניקה ניתוחית
הטכניקה הניתוחית של השתל עם אספקת הדם תוארה ע”י Urbaniak. בניתוח משתתפים שני צוותים כאשר האחד כורת את הפיבולה בצד החולה והשני מכין תעלה בצוואר עצם הירך בקוטר 18-16 מילימטר. לאחר הכנת התעלה משתמשים במקדח מהיר ליצירת חלל דמוי פטרייה בראש עצם הירך תוך כריתת כל העצם הנמקית. החלל ממולא בשתל עצם מכנף עצם הכסל, השתל הפיבולרי מוכנס ומחובר לענף העולה של ה lateral circumflex femoral artery ולורידים סמוכים. משך הניתוח הממוצע היה 4 שעות.
הטכניקה של השתל ללא אספקת הדם תוארה ע”י Phemister, והיא דומה מאד לטכניקה הראשונה, כולל הכריתה של מירב העצם הנמקית ומילוי החלל הנוצר בשתל עצם מעצם הכסל, למעט אי חיבור כלי הדם. משך הניתוח הממוצע היה שעתיים.
תוצאות
התוצאות נותחו לפי דרגת הנמק האווסקולרי ולפי מידת מעורבות ראש עצם הירך בתהליך. בדרגה I לא נמצא הבדל משמעותי בין שתי קבוצות הטיפול, אך בקבוצה 1 (השתל עם אספקת הדם) נמצא הבדל משמעותי לטובה בין חולים בדרגה IA ובין חולים בדרגה IB, כאשר בקבוצה 2 לא נמצא הבדל כזה.
בקבוצה 2 נמצאה החמרה ב-9 מתוך 14 החולים בשלב I לעומת חולה אחד בלבד בקבוצה 1, ותמט ב-6 חולים בקבוצה 2 כאשר בקבוצה 1 לא אירע כל מקרה של תמט.
התוצאות של ציון מפרק הירך היו גבוהות יותר בחולים עם מחלה בדרגה II בקבוצה 1, לעומת קבוצה 2. נמצא שיעור גבוה משמעותית של חולים בקבוצה 2 אשר חלה אצלם התקדמות של תהליך הנמק (16/21 לעומת 4/21) או תמט של הראש (14/21 לעומת 3/21). בדרגה III גם נמצא שיפור בקבוצה 1 לעומת קבוצה 2 אך הוא לא היה משמעותי.
ציון הירך שופר ב-70% מהמפרקים בקבוצה 1 לעומת 36% מהמפרקים בקבוצה 2. 17 מפרקים בקבוצה 1 דורגו כמצוינים לעומת 5 בקבוצה 2, 14 מפרקים דורגו כטובים לעומת 9, 9 כבינוניים בקבוצה 1 לעומת 16 בקבוצה 2, 5 מפרקים דורגו כגרועים בקבוצה 1 לעומת 20 בקבוצה 2.
עקומות קפלן מאייר הראו תוצאות טובות באופן משמעותי בקבוצה1 מאשר בקבוצה 2 עם 80% הישרדות לאחר 7 שנים בקבוצה 1 לעומת 30% בקבוצה 2.
בהשוואה בין האטיולוגיות השונות לנמק אווסקולרי, נמצא כי חולים עם רקע של טיפול בסטרואידים או אלכוהוליזם הראו תוצאות גרועות במיוחד בקבוצה 2, לעומת תוצאות טובות יותר בקבוצה1. החמרה נמצאה בשיעורים גבוהים יותר בקבוצה 2 בכל אטיולוגיה בנפרד, לעומת קבוצה 1.
שיעור הסיבוכים היה גבוה יותר בקבוצה1 בה אירע שבר צוואר ירך אחד, ומספר מקרים של עיוות צורה בבוהן הגדולה עקב פגיעה בשריר המכופף, פגיעות בעצב הפרונאלי ופקקת ורידים עמוקים. בקבוצה 2 אירעו רק 2 מקרים של פגיעה בעצב הפרונאלי השטחי ו-2 מקרים של זיהום שטחי.
דיון
התוצאות הראשוניות של שימוש בשתל פיבולה ללא אספקת דם שדווחו ע”י Phemister ואחרים היו מעודדות, אך מעקב ארוך טווח הראה כי הם לא שינו את מהלך המחלה ולא מנעו את התמט הסופי של ראש עצם הירך.
השוואה שנערכה בכלבים בין שתל עצם ללא אספקת דם ושתל עצם עם אספקת דם הראו יתרון בולט לשתל עם אספקת דם. גם הנסיונות הראשונים בבני אדם עם נמק אווסקולרי של ראש עצם הירך הדגימו תוצאות טובות בשתלי עצם עם אספקת דם, בהשוואה ל core decompression.
חלק מהחוקרים טענו כי דרגת הסיבוך הגבוהה של הניתוח להעברת שתל עצם עם אספקת דם והצורך באנסטומוזה מיקרו-כירורגית מעלות שאלות על יעילותו. אין גם הוכחות חד משמעיות לפעילות כלי הדם המחוברים, וגם בארטריוגרפיה קשה מאד להדגימם בצורה משכנעת. עורכי מחקר זה וידאו כי העצם מדממת לאחר חיבור כלי הדם כהוכחה ליעילות האנסטומוזה.
במחקר זה נערכה השוואה בין שתי קבוצות חולים ממרכזים שונים אשר טופלו בשיטות שונות. הקבוצות הושוו מבחינת גיל, מין, אטיולוגיה, דרגת הנמק, וציון מפרק הירך לפני הניתוח. החוקרים הישוו את הקבוצות הן באמצעות ציון קליני והן באמצעות הממצאים הרנטגניים. לא נערכה השוואה לפי מספר החולם שעברו החלפת מפרק ירך עקב ההתוויות השונות בשתי המדינות אלא השוואה לפי תמט מלא של ראש עצם הירך כנקודת קצה.
מחקר זה מראה יתרון משמעותי לשתל עם אספקת דם על פני שתל ללא אספקת דם בכל קבוצות החולים למעט החולים עם נמק בדרגה III. בכל האטיולוגיות נמצא יתרון משמעותי לשתל העצם עם אספקת הדם, ונראתה דרגה נמוכה יותר של התקדמות תהליך הנמק ופחות תמט של ראש עצם הירך מאשר בשימוש בשתל עצם רגיל.
ניתוח זה של שימוש בשתל עצם עם אספקת דם אפשרי היום גם בישראל, ובוצעו כבר מספר ניתוחים בארץ.
Vascularized compared with nonvascularized fibular grafting for the treatment of osteonecrosis of the femoral head.
Plakseychuck AY, Kim SY, Park BC, Varitimidis SE, Rubash HE, Sotereanos DG.
The Journal of Bone and Joint Surgery 85-A: (4) 589-96; 2003
- אבחנות: כלכלת בריאות
- קטגוריות: מאמרים
מידע נוסף לעיונך
כתבות בנושאים דומים
האם המהפכה הטיפולית בהשמנת יתר תפרוץ את חומת הכלכלה? פרופ' רז ופרופ' שטרן
לפניכם הרצאה ודיון שהתקיים בין פרופ’ איתמר רז ופרופ’ נפתלי שטרן בנושא השפעות החידושים הטיפוליים בתחום ההשמנה.
בעקבות המלצות ועדת הסל - ראיון מיוחד עם פרופ' נדב דווידוביץ
על רקע פרסום המלצות ועדת הסל ביקשנו לבדוק עם פרופ’ נדב דווידוביץ, חבר בוועדת הסל, כמה סוגיות שקשורות למתודולוגיה ולאופן קבלת ההחלטות בוועדה.
מאזן עלות-תועלת של הטיפול ב-Dapagliflozin במחלת כליות כרונית (Clin J Am Soc Nephrol)
אנליזה חדשה של מחקר הCKD-DAPA מראה שהטיפול ב-dapagliflozin (פורסיגה) במחלת כליות כרונית הינו משתלם מבחינת מאזן עלות-תועלת בבריטניה, גרמניה וספרד. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי מחלת כליות כרונית (Chronic Kidney Disease CKD) מהווה נטל משמעותי על המטופלים ועל שירותי הבריאות, בעיקר בהגעה לאי ספיקת כליות סופנית כשהמטופלים נדרשים לטיפול כלייתי חליפי. מחקר ה-DAPA-CKD הראה שהטיפול ב-dapagliflozin, […]
איך זה עבר בשקט ומתחת לרדאר? עלות ההשמנה בישראל - 20 מיליארד ש''ח לשנה (הודעת החברה להשמנה)
כבר לפני יותר משנה הושלם דו”ח מקיף, המנתח את השלכות מחלת ההשמנה על חוסן מדינת ישראל, עם השוואות לעולם ותכנית ברורה למדיניות בריאות מסודרת ולרגולציה מותאמת. נחשף היופ, בתום הכנס השנתי של החברה הישראלית לחקר וטיפול בהשמנת יתר של הר”י ד”ר דרור דיקר (בתמונה) : “נהוג להתחמק מדיון אמיתי במחלת ההשמנה, בשל סטיגמה […]
ארגוני הרוקחים הגישו בג''צ בשל סירוב משרד הבריאות להכליל שירותי ייעוץ רוקחי יזום בסל הבריאות
קואליציית ארגוני הרוקחות הגישה הבוקר עתירה לבג”ץ בנושא סירוב משרד הבריאות להכליל שירותי ייעוץ רוקחי יזום בסל הבריאות, בטענה שהייעוץ הינו כבר חלק מהסל. ארגון הרוקחות הגיש את הייעוץ התרופתי היזום כטכנולוגיה להכללה בסל שירותי הבריאות הממלכתי לשנת 2023. מטרת השירות הינה לאפשר לרוקחים במפגש ייעודי עם מטופלים, שלא אגב ניפוק תרופה מסוימת, לבצע הדרכת […]
ב-2021 היקף התמיכות בקופות החולים הסתכם בכ-7 מיליארד ש''ח, מהם 2.7 בגין הוצאות הקורונה (דו''ח משרד הבריאות)
משרד הבריאות מפרסם דוח מסכם על פעילות קופות החולים לשנת 2021 היקף התמיכות בקופות החולים הסתכם לסך של כ-7 מיליארד ש”ח, המהווים כ-12% מעלות סל הבריאות. מתוך סכום זה כ-2.7 מיליארד ש”ח הם תמיכות בגין הוצאות הקורונה. השתתפויות עצמיות ממבוטחים בסל בגין שירותים עלו בשיעור של 6.1% כללית ומכבי מציגות הון עצמי חיובי, לעומת מאוחדת […]
הורביץ בישיבה הראשונה של ועדת הסל: לראשונה תקציב הרחבת הסל מקובע במסגרת תקציב המדינה
דיון פתיחה של הוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות לשנת 2023 היום (ראשון ה-18.9.22) התכנסה הוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות לשנת 2023 לישיבתה הראשונה במשרד הבריאות במרכז הרפואי שיבא תל השומר בהשתתפות שר הבריאות, ניצן הורוביץ ומנכ”ל משרד הבריאות פרופ’ נחמן אש. שר הבריאות, ניצן הורוביץ: “בבסיס עבודת הוועדה, ובעצם מהות עבודתה, היא מימוש […]
שרי הבריאות והאוצר מינו את ועדת סל התרופות לשנת 2023
שר הבריאות, ניצן הורוביץ, ושר האוצר, אביגדור ליברמן מינו את הוועדה הציבורית שתמליץ למועצת הבריאות ולממשלה על תוספת תרופות, טכנולוגיות רפואיות והשירותים לסל שירותי הבריאות בשנת 2023. תקציב עדכון הסל יעמוד על 550 מיליון ש”ח. להלן חברי ועדת הסל לשנת 2023: • יו״ר הוועדה: פרופ׳ דינה בן יהודה, מנהלת האגף ההמטולוגי, בי”ח הדסה ודיקן הפקולטה לרפואה, […]
משרד הבריאות מפרסם דוח פיננסי של מערך האשפוז הכללי ציבורי בישראל לשנת 2019
השבוע מפרסם משרד הבריאות דוח הסוקר את פעילות 27 בתי החולים הכלליים-ציבוריים בשנת 2019. הסקירה מתמקדת בנקודות הדמיון והשוני בין בתי החולים, תוך מתן דגש על הבדלי הבעלות, גודל המוסד והמחוז בו שוכן בית החולים. מטרתו של הדוח היא ליצור תשתית השוואתית העוקבת אחר פעילות בתי החולים ומעריכה את ביצועיהם הפיננסים באופן שקוף. הדוח מופץ […]
השאירו תגובה
רוצה להצטרף לדיון?תרגישו חופשי לתרום!