בהרצאה שניתנה במסגרת הכנס החד יומי של האיגוד לרפואה פנימית ב-5/3/13 התמקד פרופ’ נעים שחאדה, מהמרכז הרפואי רמב”ם, בקבוצת התרופות ממשפחת ה-GLP-1 תוך שהוא מציג את ההבדלים בין שתי התרופות הקיימות כבר בשוק והתרופה החדשה ממשפחה זו ליקסומיה, שאמורה להיכנס לשוק בתחילת 2014 .

בתחילה הציג פרופ’ שחאדה  סקירה קצרה של המגמות (המפחידות יש לציין..) במחלת הסוכרת לרבות הגידול בתחלואה ושיעור המטופלים המגיעים לאיזון  משביע רצון , כ-50% בלבד.

להערכת פרופ’ שחאדה הגורמים העיקריים לאי הצלחה בהגעה לאיזון הם הקושי להשיג איזון פוסטפרנדיאלי והחשש מהיפוגליקמיות על רקע הטיפול.

פרופ’ שחאדה מדגיש כי מדד ה-HbA1c משקף הן את רמות הסוכר בצום והן את רמות הסוכר שלאחר הארוחה- הפוסט פרנדיאליות.

בנוסף, הציג פרופ’ שחאדה נתונים לפיהם ברמות  HbA1c הנמוכות מ- 8% ה”תרומה” של רמות הסוכר הפוסט-פרנדיאליות  גדולה יותר מזו של רמות הסוכר בצום. 

ולכן, מגיע פרופ’ שחאדה למסקנה שבכדי להשיג איזון מלא במטופלים הסוכרתיים  חשוב לאזן גם את ההיפרגליקמיה הפוסטפרנדיאלית. מעבר לאיזון הגליקמי עצמו, הראה פרופ’ שחאדה מחקרים לפיהם ההיפרגליקמיה הפוסט פרנדיאלית מעלה את הסיכון הקרדיווסקולרי.

מבחינת הסיכון הקרדיווסקולרי והסיכון לתמותה, להיפרגליקמיה הפוסטפרנדיאלית היה קשר מובהק בעוד שלהיפרגליקמיה בצום לא נמצא קשר זה.  פרופ’ שחאדה אף הציג את התאוריה של רדיקלים חופשיים המסבירה את הקשר הזה אשר גורם בין היתר לעקה חימצונית ולפגיעה באנדותל.  לכן, ההנחה לדעת פרופ’ שחאדה היא שהטיפול בהיפרגליקמיה הפוסטפרנדיאלית אף עשויה להפחית  את הסיכון הקרדיווסקולרי.

בשלב זה עבר פרופ’ שחאדה להציג את קבוצת האינקרטינים , שלהערכתו מהווים את המהפכה החשובה ביותר בטיפול בסוכרת מאז האינסולינים. לאחר תיאור מנגנון הפעולה , והדגשת העובדה שהרצפטורים של GLP-1 נמצאים גם בלב, מוח ואיברים נוספים רבים בגוף. ולכן לטיפול יש השפעה רב מימדית, בעיקר כאשר זוכרים שחולה סוכרת סובל גם מהשמנה.

פרופ’ שחאדה תאר את פיתוח התרופה הראשונה ממשפחה זו, הבייאטה, שמקורה ברוק של לטאה המכיל GLP-1 עמיד ל-DPP4 אשר מאפשרת  לה , במתן של פעמיים ביום,  להשפיע על המערכת האינקרטינית בגוף, ולהשיג בנוסף להורדת רמות סוכר גם ירידה במשקל, וזאת ללא היפוגליקמיות.

בהמשך נכנסה הויקטוזה והיא נבנתה בצורה שונה בהתבסס על GLP הומני והוספת חומצת שומן שגורם לה להיות עמידה לפירוק על ידי ה-DPP4 . בעזרת טכנולוגיה זו עלה ה-T חצי של התרופה והיא ניתנת פעם ביום בלבד.  לתרופה השפעה על ההיפרגליקמיה בכלל ובצום בעיקר, וירידה במשקל. היתרון שלה לעומת הבייאטה מתבטא בעיקר בכך שהיא גורמת לפחות תופעות לוואי שמרביתן אף חולפות לאחר כחודשיים טיפול.

התרופה השלישית האמורה להיכנס בקרוב היא ה-lixisenatide . המבנה הכימי שלה דומה לביאטה וגם היא מבוססת על הרוק של הלטאה. ההבדל הוא בכך שהאפיניות שלה לרצפטור של GLP1 גדולה  פי 4 מזה שלGLP-1 הומני, וזו אחת הסיבות המאפשרות לתת אותה  פעם ביום.

התרופה נבדקה כבר בשלב III בשילוב עם מטפורמין, אינסולין, ותרופות פומיות אחרות לסוכרת . בהשוואה לפלצבו במטופלים תחת טיפול במטפורמין, ה- lixisenatide הפחיתה את  ההמוגלובין A1C ב-0.9% ,  הורידה את הסוכר בצום בצורה מתונה , אבל ההשפעה הגדולה והמרשימה ביותר היא על רמת הסוכר הפוסטפרנדיאלית .  גם מבחינת משקל , נמצאה ירידה יפה. מבחינת תופעות לוואי פרופיל דומה לויקטוזה.

שחאדה מציע לחלק את התרופות ממשפחת ה-GLP-1 לשתי קבוצות : האחת , GLP-1 קצרי טווח , אליה משתייכות  הבייאטה והליקסומיה ( lixisenatide ), והשנייה , GLP-1 ארוכיי טווח,  אותה מייצגת הויקטוזה .

קבוצה שלישית אולטרה ארוכת פעולה היא זו הניתנת אחת לשבוע אך עדיין לא זמינה בישראל.

מכל מקום, מסביר שחאדה שבקבוצה זו יש השפעה על רמות סוכר, בשל זירוז הפרשת  האינסולין, אך ההשפעה על הפינוי הקיבתי היא נמוכה.

את האפקט הזה הדגים שחאדה באמצעות תיאור מנגנוני הפעולה וההשפעות ההדדיות על המוח, הקיבה והגלוקגון.

מבחינה קלינית,  מכיוון שהאינסולין הבזאלי משפיע בעיקר על רמת הסוכר בצום, בעוד שה-lixisenatide אפקטיבי במיוחד באיזון הסוכר הפוסטפרנדיאלי, לדעת שחאדה השילוב של השניים הוא שילוב משלים שתורם גם לאיזון סוכר בזאלי, פוסטפרנדיאלי ומשקל גוף.

בהמשך הציג פרופ’ שחאדה מחקרים שהישוו בין lixisenatide לבייאטה  שהראה אפקטיביות דומה מבחינת איזון סוכרת, אך במחיר של פחות תופעות לוואי עם ה-lixisenatide .

בהשוואה מול ויקטוזה הראה שחאדה כיצד ההורדה ברמת הסוכר הפוסטפרנדיאלית משמעותית יותר עם –lixisenatide בהשוואה לויקטוזה., כשמאידך הויקטוזה מפחיתה יותר את הסוכר בצום.

פרופ’ שחאדה הציג מחקר אשר בחן את הוספת   lixisenatide לאינסולין בזאלי והראה כי הטיפול המשולב העלה את שיעור החולים שהגיעו לאיזון , הראה שיפור גדול יותר ברמת הסוכר הפוסטפרנדיאלי, הפחית המינון של האינסולין, ומנע עלייה במשקל.  יחד עם זאת נראתה עלייה מסוימת בתופעות לוואי גסטרואינטסטינאליות.

את ההרצאה סיים פרופ’ שחאדה בתיאור ההנחיות המעודכנות תוך שהוא מדגיש שטיפול ב-GLP-1 מומלץ כקו שני למטופלים השמנים, ושהשילוב במידת הצורך עם אינסולין הוא אפשרי ומומלץ, וגם להיפך מי שהחל באינסולין ולא הגיע לאיזון יכול בהחלט לקבל תוספת של GLP-1 .

להרצאה המלאה

הערת גילוי נאות: ההרצאה הוצגה בכנס ותועדה בחסות חברת סאנופי