במפגש הייחודי שהתקיים ב-24/11 דנו חברי החוג לטיפול נמרץ לב, ביחד עם מומחי סוכרת בסוגיות השונות הקשורות לטיפול בחולה הקרדיאלי הסוכרתי.

המפגש אורגן ע”י ד”ר יעקבישוילי זאזא, מזכיר החוג, וד”ר שלומי מטצקי, יו”ר החוג.

פרופ’ אלי לב (בתמונה) פתח בהרצאה מרתקת שבה הציג את המידע באשר לתפקודי הטסיות בקרב חולי סוכרת. המחלה הסוכרתית גורמת לעלייה בריאקטיביות של טסיות, מה שכמובן מעלה את הסיכון לאירועים תרומבוטיים בקרב חולים סוכרתיים. זאת מעבר להשפעות על תפקוד האנדותל, האצת טרשת עורקים, תהליכים אינפלמטוריים מואצים ועוד.

כתוצאה מכך, אם מתמקדים בהשפעה על הטסיות, האגרגציה של הטסיות בחולים סוכרתיים גבוהה יתר והתגובה שלהם לטיפול נוגד טסיות כמו קלופידוגרל, פחות טובה.

את ההשפעה הזו של הסוכרת על הטסיות אפשר להסביר בכך שבחולי סוכרת הטסיות גדולות יותר, צעירות יותר , והן גרנולריות יותר.  סיבה נוספת היא ההיפרגליקמיה עצמה המשפיעה על גודל הטסיות והמבנה שלהן.  גם העקה החמצונית הקיימת בסוכרתיים משפיעה על הגברת פעילות הטסיות. 

לדרגת השיפעול של הטסיות יש כמובן קשר הדוק עם התוצאים הקליניים. 

ואכן, בעבודות שבדקו את התגובה של סוכרתיים לאספירין וקלופידוגרל נמצאה שהעמידות לטיפול נוגד הטסיות הייתה גדולה יותר הייתה גדולה יותר בקרב סוכרתיים. נמצא קשר בין רמת איזון הסוכרת לבין הריאקטיביות , כלומר ככל שהחולה מאוזן יותר האפקט המגן של אספירין יהיה טוב יותר. ככלל, טיפול מונע ראשוני באספירין לסוכרתיים אינו מומלץ כיום ע”י האיגודים המקצועיים. עליית מינון אינה עוזרת, אך כנראה שמתן של אספירין פעמיים ביום עשוי להיות אפקטיבית יותר.

באופן דומה גם ההשפעה של קלופידוגרל על סוכרתיים פחות טובה מאשר בלא סוכרתיים, כשהיחס הוא בערך פי 2 של אי תגובה לקלופידוגרל בקרב סוכרתיים בהשוואה ללא סוכרתיים.  

העלייה בריאקטביות של טסיות כמובן מעלה את הסיכון לסטנט תרומבוזיס ואירועים קרדיאלים.

לגבי קלופידוגרל , יש הגיון מסויים בהעלאת המינון למטופלים סוכרתיים, אך החלופה המועדפת תהיה בנוגד טסיות אחר, כמו פרסוגרל (אפיאנט). עיכוב הטסיות מהיר ואפקטיבי יותר בפרסוגרל בהשוואה לקלופידוגרל. זה כמובן גם השתקף בתוצאות הקליניות על חולים סוכרתיים.

טיפול אינטנסיבי בהיפרגליקמיה נמצא במס’ מחקרים קטנים כמשפר עיכוב אגרגרציה של טסיות בסוכרתיים.

בהמשך הציג פרופ’ לב גם את הקשר בין סוכרת לתאי EPC ועבודה שבדקה את הקשר בין איזון גליקמי הדוק לרמות תאים אלה.

להרצאה המלאה

בהמשך הציג ד”ר פפר מקרה לדיון של חולה סוכרתית עם NSTEMI וסטנט תרומבוזיס. מדובר באישה בת 81 שעברה PCI עם שני DES לאחר NSTEMI שלאחר 5 ימים הגיעה עם סימפטומים אקוטיים שהעידו על סטנט תרומבוזיס.

לאחר הטיפול המיידי של פתיחת התרומבוזיס והשתלת סטנט נוסף התעוררה שאלה לגבי המשך הטיפול נוגד הטסיות.

לאחר שסקר את גורמי הסיכון הידועים לסטנט תרומבוזיס, כולל סוכרת וגורמים אנטומיים שונים, הציג פפר את האפשרויות כולל קלופידוגרל במינונים שונים, או פרסוגרל.

מבחינת הספרות הקלינית מחקר הטרייטון טימי 38 הראה את היתרון הבולט של פרסוגרל בכלל החולים, אך באופן עוד יותר בולט בסוכרתיים. מבחינת סטנט תרומבוזיס הפרסוגרל הוריד את הסיכון בכחצי מ-2.4% ל-1.1% . המחיר היה עליה בדימום בשיעור של כ-30% .

בהתייחס לתת קבוצות רואים שהתועלת של הטיפול בפרסוגרל הייתה משמעותית טובה יותר במטופלים סוכרתיים, אך מאידך לאוכלוסיה מעל גיל 75 לא נמצאה תועלת גבוהה יותר. מבחינת סטנט תרומבוזיס בסוכרתיים השכיחות הייתה גבוהה יותר: כ-3.6% בקלופידוגרל לעומת 2% בפרסוגרל. מעניין שהיתרון נשמר לאורך זמן. מאידך, אצל סוכרתיים לא הייתה עלייה בדימומים אצל מי שטופלו בפרסוגרל, מימצא שהיה מפתיע.

חשוב לציין שבקבוצת הסוכרתיים החולים מעל גיל 75 נהנו מתוצאות עדיפות תחת טיפול בפרסוגרל בהשוואה לקלופידוגרל.

לאחר שחזר לאותה מטופלת הציג פפר את רמת הסיכון לדימום של אותהחולה על בסיס מחשבוני סיכון לפיהם היא נמצאת בסיכון של בין 8-15%  . כלומר בסיכון גבוה לדימום, ולכן ההתלבטות לגבי המשך הטיפול בה הייתה קשה.

לאחר התייעצויות והתלבטויות החולה טופלה בקלופידוגרל, ובמעקב של בדיקת תפקודי טסיות נראה שקיימת אגרגציה, ולכן להערכת ד”ר פפר יש מקום להעבירה כעת לפרסוגרל.

להרצאה המלאה

בהמשך יום העיון הציג  ד”ר יעקבישוילי זאזא מקרה נוסף לדיון . ד”ר יעקבישוילי בחר במקרה יום יומי גבר בן 71 עם רקע של MI , סוכרת, היפרליפדמיה ויתר לחץ דם. לא עבר אנגיוגרפיה באוטם הקודם ונראה שהוא עם היענות טובה לטיפול התרופתי. אותו גבר מגיע בבוקר למיון לאחר 4 שעות של כאבים. בדרך למיון קיבל ניטרטים וכשהוא במיון הוא כבר נינוח יותר אך לפי הא.ק.ג ובדיקות המעבדה הוא עם חשד גבוה לאוטם.

הערכת סיכון לפי גרייס היא של 3% לתמותה בבתי חולים, והוא מוגדר כחולה בסיכון גבוה ולפי ההמלצות יש לבצע אצלו התערבות פולשנית תוך 24 שעות. מנגד, אם מבצעים לאותו חולה הערכת סיכון לדימום מקבלים תוצאה של קרוב לכ-10% .

על בסיס הנ”ל יש להחליט על ההתערבות והעיתוי שלה, ועל הטיפול נוגד הטסיות.

ד”ר יעקבישוילי מרחיב גם לגבי הטיפול בהיפרגליקמיה במהלך האישפוז. הדגש הוא על שמירת רמה סבירה של סוכר, אך הדגש הוא על התערבות מוקדמת, אם כי המידע הקליני אינו רב ובעיקר קיים לגבי חולים יציבים ולא באירוע כמו במקרה הנוכחי.

מבחינת טיפול נוגד טסיות, הוצגו ההנחיות האחרונות של האיגוד האירופאי. טיקגרלור ופרסוגרל מופיעים באותה רמת עדות. אך בפרסוגרל יש מצד אחד המלצה לשימוש בסוכרתיים,  ומאידך יש אילוץ לכך שהמידע האנגיוגרפי שלהם ידוע.

ד”ר יעקבישוילי מציג השוואה בין קלופידוגרל, פרסוגרל וטיקגרלור באשר למהירות הפעולה, משך הפעולה, וזמן הפסקה למקרה של CABG .

לקיחה בחשבון של כל הפרמטרים הללו ושימוש באלגוריתם המבוסס על הפרקטיקה האמריקאית מציגה את האפשרויות השונות החל מהעמסה של קלופידוגרל במקרה של סיכון גבוה לדימום, או פרסוגרל בהתאם לפרמטרים שונים כמו זמן צפוי לצינתור והחלטה על PCI או CABG .

יעקבישוילי סקר בקצרה גם את תוצאות הטרייטון טימי 38 , תוך שהוא מדגיש את היתרון של פרסוגרל על קלופידוגרל הן ב-STEMI והן ב-NSTEMI . עם זאת ב-NSTEMI הסיכון של דימום בפרסוגרל גבוה יותר, לעומת STEMI ששם אין הבדל משמעותי בסיכון לדמם.  וכמובן לחולי סוכרת היתרון של פרסוגרל בולט באופן מיוחד בירידה באירועים, בתמותה וסטנט תרומבוזיס.

לגבי העמסה מוקדמת של נוגד טסיות, מזכיר יעקבישוילי את מחקר ה-CREDO שהראה שהעמסה לפני התערבות מפחיתה סיבוכים (אך לא תמותה). בהקשר זה מציין יעקבישוילי שכעת מתנהל מחקר ה-ACCOAST שבודק שימוש מוקדם בפרסוגרל באוכלוסיות שונות מאלה של הטרייטון. המחקר הזה ורבים אחרים יסייעו לדעת יעקבישוילי לזהות את המקום הנכון של כל אחת מהתרופות בטיפול בחולים המתאימים. 

בחזרה למטופל, מציג יעקבישוילי את המלצות ה-NICE שכוללות מתן פרסוגרל ב-STEMI , סטנט תרומבוזיס (כמו בארץ) אך גם סוכרת . 

הטיפול שנבחר לחולה זה היה בהתאם להנחיות כיום ל-NSTEMI עם העמסת קלופידוגרל ואספירין. לאחר אקו בוצע לו צינתור עם השתלת DES . בשלב זה ניתן לשקול המשך טיפול נוגד טסיות תוך לקיחה בחשבון את הפרמטרים של אותו חולה ולבחור בין המשך קלופידוגרל, פרסוגרל או טיקגרלור.

להרצאה המלאה

פרופ’ איתמר רז הציג מחקרים העוסקים בטיפול אנטידיאבטי באמצעות GLP-1 במהלך ACS לפיהן יש עדות או רמז ליעילותם . פרופ’ רז אף הציע שהחוג ישקול השתתפות במחקר שבוחן אסטרטגיה זו וד”ר מטצקי ראש החוג הודיע במהלך הדיון שהאפשרות בהחלט מעניינת ושתיבדק. פרופ’ רז אף התייחס לחשיבות הרבה הניתנת היום במחקרי התרופות לסוכרת על האפקט הקרדיווסקולרי שלהן. כיום ה-FDA דורש הוכחות לאי פגיעה קרדיווסקולרית כתנאי לאישור תרופה חדשה בתחום, ואף נערכים מחקרים הבוחנים תועלת קרדיווסקולרית בטיפול בתרופות אנטידיאבטיות.

להרצאה המלאה 

ד”ר חוליו ויינשטיין דן בדגשים של הטיפול בהיפרגליקמיה תוך לקיחה בחשבון את הסיכון להיפוגליקמיות בחולה הקרדיאלי.  הקשר בין הסוכרת ל-MI גדול וידוע ולכן מדגיש ויינשטיין את הצורך בשיתוף מומחי הסוכרת והקרדיולוגים.

מבחינת A1C הציג ויינשטיין את הנתונים המראים שבטווח של A1C שבין 7.5-8.0% התמותה הקרדיאלית בחולי סוכרת היא הנמוכה ביותר, וזה כנראה הטווח הנכון לחולים אלה. בהקשר זה הציג ווינשטיין את ה-ACCORD שהופסק על רקע תמותה מוגברת בחולים שקיבלו טיפול אינטנסיבי.

באשר לרמות הסוכר במהלך האירוע האקוטי – הנושא שנוי במחלוקת, מסביר ויינשטיין. מחקרים כמו מחקרו המפורסם של DIGAMI שהראה שטיפול אינטנסיבי בהיפרגליקמיה בטיפול נמרץ משפר את התוצאות, אך מאז גם היו מחקרים סותרים, והנושא עדיין לא בקונצנזוס, בעיקר לאור הסיכונים הקרדיאלים כולל הפרעות קצב לב במצבי היפוגליקמיה.

לכן ההמלצות העדכניות של האיגוד האנדוקרינולוגי האמריקאי הן שלמעשה…אין המלצות לרמות סוכר במהלך אירוע אקוטי וכל מרכז מפעיל שיקול דעת משלו.

לדעת ויינשטיין היעד של רמות הסוכר בחולה האקוטי צריך להיקבע תוך לקיחה בחשבון של הפרמטרים של כל חולה וחולה. בדיון בהמשך נראה שהייתה הסכמה לשמירה על טווח ביניים רחב של רמות סוכר (בין 100-180 מ”ג/ד”ל) במהלך אירוע קרדיאלי.

להרצאה המלאה

לסיקור המלא של הכנס באתר החוג לטיפול נמרץ לב – נא להקליק כאן (צוות רפואי בלבד)