סיכום ועדת בדיקה למקרה של פגיעה שיתוק ספטי ופגיעה קוגנטיבית ותפקודית קשה על רקע תסחיף אויר במהלך ניתוח עורקי הריאה (משה”ב)

להלן סיכום הועדה שבחנה מקרה זה כפי שהועברה אלינו ע”י דוברת משה”ב:

הרקע העובדתי:

הילד בן 3 בעת האירוע עבר ניתוח  רקונסטרוקציה של עורקי הראה וביצוע שאנט על שם GLENN בבית חולים שניידר בינואר 2007. 

במהלך הניתוח נפתחה בשוגג האזנית של העלייה השמאלית. מאחר ומצב זה כרוך בסיכון של אמבוליה אווירית למערכת העורקים,  המנתחים חיפשו ולא מצאו סימני אויר באאורטה , ולא נמצאו שינויים המודינאמיים או שינויים נאורולוגים. לאור ממצאים שליליים אלה סבר הצוות כי לא היה תסחיף אויר. לאחר הניתוח בעת ההעברה לטיפול נמרץ לא התריעו המנתחים בפני צוות טיפול נמרץ על חשש לתסחיף אויר במהלך הניתוח.לפיכך גם לא ננקטו צעדים למניעת נזק מתסחיף אויר ולא נשקלה אפשרות להעברה לתא לחץ.

בהמשך הערב הופיעו סימני נזק נאורולוגי נרחב ובדיקת CT , אף כי פורשה תחילה בטעות כתקינה, הראתה סימני נזק איסכמי נרחב.

 3 חודשים אחרי האירוע בדיקת הילד  העלתה שיתוק מוחי ספסטי בכל 4 הגפיים, ופגיעה קוגניטיבית תפקודית קשה כולל פגיעה בראייה.

מסקנות הועדה:

פגיעה בעלייה השמאלית ידועה בניתוחי לב ואינה לכשעצמה מהווה סטייה מסטנדרט רפואי סביר. יחד עם זאת, נדרשות פעולות נמרצות מיד עם האירוע ובתום הניתוח, בהם מחויב הצוות הרפואי על מנת לטפל בתסחיף אויר אפשרי למוח.

לדעת חברי הועדה העובדה כי לא נצפה תסחיף אויר מיד עם הפגיעה באזנית אינה יכולה לשלול לכשעצמה אפשרות של תסחיף אויר ואין פעולה אשר יכולה לשלול זאת.

הפעולות אשר נדרשו במקרה היו כדלקמן:

1. בחינת הצורך בהעברת הילד לתא לחץ עם תום הניתוח. יתכן שעל פי המהלך היה מוחלט בהמשך  כי אין צורך בתא לחץ אולם אפשרות כזו כלל לא נשקלה.

2.  הפסקת השפעת ההרדמה בסמוך לסיום הניתוח, ובחינת המצב הנאורולוגי של הילד כדי לבחון את הצורך ב “החייאה” נאורולוגית.

3. דיווח   לצוות טיפול נמרץ בדבר האירוע החריג בניתוח,  הדורש תשומת לב מיוחדת לילד.

הועדה סבורה כי הצוות הרפואי לא פעל דיו על מנת למנוע או להקטין נזק מתסחיף אויר אפשרי.

דו”ח הועדה הועבר לנציב קבילות הציבור לגיבוש המלצותיו.

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

  • האם חסמי חומצה עדיפים על חסמי תעלות מימן לטיפול בדלקת וושט ארוזיבית? (Therapeutics Advances in Gastroenterology)

    האם חסמי חומצה עדיפים על חסמי תעלות מימן לטיפול בדלקת וושט ארוזיבית? (Therapeutics Advances in Gastroenterology)

    בעוד שמרבית חסמי חומצה ממשפחת PCAB (או Potassium-Competitive Acid Blockers) הדגימו שיעורי ריפוי גבוהים יותר מחסמי תעלות מימן (Proton Pump Inhibitors) בחולים עם דלקת וושט ארוזיבית, שני התכשירים עדיפים על פלסבו, כך עולה מתוצאות מטה-אנליזה שפורסמו בכתב העת Therapeutics Advances in Gastroenterology. החוקרים ערכו חיפוש במאגרי נתונים עד 31 במאי, 2023, לזיהוי מחקרים אקראיים ומבוקרים […]

  • מנהל המזון והתרופות האמריקאי אישר מזרק אוטומטי של Nalmefene לטיפול במינון-יתר של אופיואידים (מתוך הודעת ה-FDA)

    מנהל המזון והתרופות האמריקאי אישר מזרק אוטומטי של Nalmefene לטיפול במינון-יתר של אופיואידים (מתוך הודעת ה-FDA)

    מנהל המזון והתרופות האמריקאי (Food and Drug Administration) הודיע על אישור מזרק אוטומטי ראשון של Nalmefene (Zurnai) לטיפול במקרים ידועים או חשודים למינון יתר של אופיואידים במטופלים בגילאי 12 שנים ומעלה. מזרק Zurnai מספק Nalmefene, אנטגוניסט לקולטן לאופיואידים, במינון של 1.5 מ”ג בזריקה תת-עורית או תוך-שרירית והינו מזרק אוטומטי, מוכן מראש, לשימוש חד-פעמי, הזמין עם […]

  • גורמי סיכון להיצרות בהשקה לאחר ניתוח כריתת וושט (BMC Cancer)

    גורמי סיכון להיצרות בהשקה לאחר ניתוח כריתת וושט (BMC Cancer)

    מתוצאות מחקר חדש שפורסמו בכתב העת BMC Cancer עולה כי דלף מהשקה, מחלות לב וכלי דם וסוכרת הינם גורמי סיכון אפשריים להיצרות בהשקה של הוושט בחולים לאחר כריתת וושט. מטרת המחקר הנוכחי הייתה לבחון גורמי סיכון להיצרות בהשקה בחולים עם סרטן וושט לאחר כריתת וושט. היצרות בהשקה הינה הסיבוך ארוך הטווח הנפוץ ביותר בחולים לאחר […]

  • האם אלבומין מסייע בחיזוי תוצאות דלקת חדה של הלבלב? (BMC Gastroenterol)

    האם אלבומין מסייע בחיזוי תוצאות דלקת חדה של הלבלב? (BMC Gastroenterol)

    במאמר שפורסם בכתב העת BMC Gastroenterology מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה כי ריכוז אלבומין בדם בתוך 24 שעות מאשפוז מהוות סמן פרוגנוסטי חשוב בחולים עם דלקת לבלב חדה, עם יעילות גבוהה במיוחד בחיזוי נזק בלתי-הפיך לתפקוד איברים ותמותה. מטרת המחקר הנוכחי הייתה לבחון את הקורלציה בין ריכוז אלבומין בדם בתוך 24 שעות […]

  • הקלה דומה בכאב עם TENS או אופיואידים לאחר ניתוח כיס מרה (Eur J Pain)

    הקלה דומה בכאב עם TENS או אופיואידים לאחר ניתוח כיס מרה (Eur J Pain)

    מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת European Journal of Pain עולה כי טיפול ב-TENS (או Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) בתדירות גבוהה ועצימות גבוהה הוביל להקלה דומה בכאב לאחר ניתוח לפרוסוקפי לכריתת כיס מרה כמו טיפול תוך-ורידי באופיואידים. מדגם המחקר כלל 163 חולים שעברו כריתת כיס מרה בגישה לפרוסקופית בשני מרכזים בשבדיה בין השנים 2019 ו-2023. חולים […]

  • טיפול ב-Vocacapsaicin מפחית כאב ושימוש באופיואידים לאחר-ניתוח (Anesthesiology)

    טיפול ב-Vocacapsaicin מפחית כאב ושימוש באופיואידים לאחר-ניתוח (Anesthesiology)

    במאמר שפורסם בכתב העת Anesthesiology מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה כי Vocacapsaicin במהלך ניתוח בוהן קלובה (Hallux Valgus) מפחית כאב ושימוש באופיואידים במהלך 96 השעות הראשונות לאחר-ניתוח, ללא רעילות מקומית או סיסטמית. החוקרים השלימו מחקר אקראי, מבוקר-פלסבו, שכלל 147 חולים שעברו ניתוח בוהן קלובה. המשתתפים חולקו באקראי לקבלת 14 מ”ל של Vocacapsaicin […]

  • ניתוח רובוטי להחלפה מלאה של מפרק הירך מלווה בסיכון מוגבר לסיבוכים סביב הניתוח (J Arthroplasty)

    ניתוח רובוטי להחלפה מלאה של מפרק הירך מלווה בסיכון מוגבר לסיבוכים סביב הניתוח (J Arthroplasty)

    במאמר שפורסם בכתב העת Journal of Arthroplasty דווח על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה כי ניתוח רובוטי להחלפה מלאה של מפרק הירך מלווה בעלויות טיפול גבוהות יותר וסיכון מוגבר לסיבוכים ניתוחיים, כולל שבר סביב מפרק תותב ועירויים, בהשוואה לניתוח קונבנציונאלי להחלפת מפרק הירך. החוקרים השלימו מחקר עוקבה רטרוספקטיבי שכלל נתונים אודות כ-1.2 מיליון חולים (גיל […]

הנך גולש/ת באתר כאורח/ת.

במידה והנך מנוי את/ה מוזמן/ת לבצע כניסה מזוהה וליהנות מגישה לכל התכנים המיועדים למנויים
להמשך גלישה כאורח סגור חלון זה