מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר חדש אשר פורסם בגיליון אפריל של ירחון Archives of General Psychiatry עולה כי השילוב של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (Cognitive behavioral therapy, CBT) וטיפול תרופתי פסיכוטרופי הינו יעיל מאוד בטיפול במרבית הפרעות החרדה במסגרת רפואה ראשונית.

במחקר, בו נכללו למעלה מאלף חולים, נמצא כי אלו מהם שעברו את תוכנית הטיפול המכונה Coordinated Anxiety Learning and Management (CALM) הראו מידה מופחתת משמעותית של תסמיני Generalized anxiety disorder (GAD), Panic disorder (PD) ו-Social anxiety disorder (SAD), וכן של הפרעת SAD נלוות, בהשוואה לאלו שהוקצו אקראית לקבל טיפול רגיל על ידי הרופא המטפל.

לדברי החוקרים, מטרת המחקר הייתה לבחון את התוצאות הספציפיות להפרעת החרדה ביחס לכל שילוב של הפרעות חרדה מהן סבל הנבדק. הם מציינים כי המחקר נועד להשוות את תוכנית ההתערבות CALM ואת הטיפול המקובל, הן ביחס לתסמיני הפרעות עיקריות והן הפרעות נלוות, תוך חיקוי של תנאי החיים האמיתיים עד כמה שניתן. בנוסף, הם מזכירים כי עבודתם זו הינה הראשונה במסגרתה נעשית השוואה זו במדגם אוכלוסיה ממנו ניתן להכליל ביחס לאוכלוסיה הכללית.

החוקרים מוסיפים כי פעמים רבות אנשים הסובלים מהפרעות חרדה פונים לרופאי המשפחה (רפואה ראשונית) לצורך טיפול, בעוד שטיפולים נסמכי-ראיות של רפואת הנפש לעיתים אינם זמינים או ניתנים בצורה תת-אופטימלית.

במחקר הנוכחי נכללו 1,004 חולים (בגיל ממוצא של 43.7 שנים, ומהם 70.9% נשים) אשר אובחנו כסובלים מ-GAD (549 חולים), PD (262 חולים), SAD (132 חולים) או הפרעת חרדה פוסט-טראומטית (PTSD, 61 חולים), ואשר גויסו למחקר מאחת מ-17 מרפאות ראשוניות בסיאטל, סן-דייגו או ליטל-רוק, בין השנים 2006-2008. החולים הוקצו אקראית לעבור את תוכנית ה-CALM (כך ב-503 חולים) למשך 12 חודשים לכל היותר או לחילופין לקבל את הטיפול המקובל (501 חולים).

החוקרים מסבירים כי הטיפול המקובל כלל את המשך הטיפול התרופתי ו/או יעוץ הניתן בידי הרופא המטפל והפנייה למומחה מתחום בריאות הנפש במידת הצורך. לעומת זאת, תוכנית ה-CALM כללה טיפול תרופתי, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי המבוסס-מחשב, או שניהם גם יחד, בתלות בהעדפותיו של החולה הפרטני.

לאור היעדרם היחסי של מומחים מיומנים מתחום בריאות הנפש במסגרת הרפואה הראשונית, תוכננה תוכנית ה-CBT לשימוש בידי אנשים עם הכשרה מינימלית בבריאות הנפש או ללא הכשרה כזו כלל, מסבירים החוקרים. התוכנית הממוחשבת פותחה לצורך הכוונת הרופא המטפל והחולה כאחד, הם מוסיפים.

התוכנית המשלבת טיפול תרופתי אפשרה לחולים להמשיך להיות מטופלים בידי רופא המשפחה שלהם בעוד מומחים מתחום הפרעות החרדה העבירו להם עצות והכוונה מטעם פסיכיאטרים וסייעו בתכנון הטיפול התרופתי.

החוקרים מציינים כי כל המשתתפים במחקר הוערכו בתחילתו ושוב במהלכו באמצעות סקר טלפוני בתום 6, 12 ו-18 חודשים. המדדים שנבדקו כללו את ה-Generalized Anxiety Disorder Severity Scale, Panic Disorder Severity-Self-report Scale, Social Phobia Inventory ו-PTSD Checklist-Civilian Version. כלים אלו שימשו לצורך הערכת הפרעות חרדה כלליות וכן הפרעות הנלוות להן.

החוקרים מצאו כי 53-82% מכלל המשתתפים סבלו משתי הפרעות חרדה ומעלה. בסך הכל, נמצא כי תוכנית ההתערבות CALM הייתה עדיפה משמעותית על פני הטיפול המקובל בהורדת ציוני מדדים לחרדה כללית ביחס ל-GAD בתום 6, 12 ו-18 חודשים, ביחס ל-PD בתום 6 ו-12 חודשים, וביחס ל-SAD בתום שישה חודשים. בנוסף, התוכנית הראתה הבדלים משמעותיים ביחס לגודל האפקט (Effect size, ES) עבור SAD המופיע כהפרעה נלוות בתום 6, 12 ו-18 חודשים בהשוואה לטיפול המקובל.

עם זאת, לא נצפו הבדלים בין-קבוצתיים עבור הפרעת חרדה נלווית אחרת מלבד SAD, אם כי ה-ES הראה עדיפות לקבוצת ה-CALM, וכן לא נצפו הבדלים ביחס ל-PTSD כהפרעה העיקרית בכל נקודת זמן שנבדקה.

החוקרים מסבירים כי המובהקות הסטטיסטית בהשוואות של PTSD הושפעה על ידי גודל המדגם הקטן יחסית, שכן ה-ESs עבור PTSD היו שווי ערך לאלו שנצפו ביחס לכל הפרעות החרדה העיקריות האחרות.

החולים בקבוצת ה-CALM אשר סבלו מ-GAD הראו בנוסף שיעורים גבוהים משמעותית של תגובה לטיפול ורמיסיה בכל שלוש נקודות המעקב בהשוואה לאלו בקבוצת הטיפול המקובל (p<0.001 עבור כולן), בעוד שאלו הסובלים מ-PD הראו שיעורי רמיסיה גבוהים יותר רק בתום 12 חודשי טיפול (p<0.03), ואלו עם SAD הראו שיעורי תגובה גבוהים משמעותית בתום שישה חודשים בלבד (p<0.04).

על אף שהשיפור הכולל בתסמינים הנלווים הינו משום חדשות טובות בכל הנוגע לעשייה הקלינית, טוענים החוקרים, הרי שיש מקום להמשך המחקר בתחום תוך התמקדות בשאלה שמא טיפול סדרתי (בו מתחילים לטפל בהפרעת החרדה המובילה ולאחר מכן בהפרעות החרדה הנלוות) יביא לתועלת רבה אף יותר ביחס לתסמינים הנלווים.

מומחה בתחום אשר נתבקש להגיב לפרסום הדברים, משבח את החוקרים וסבור כי למחקר הנוכחי תהיינה השפעה משמעותית והשלכות קליניות ברורות. לדבריו, המדובר באחד המחקרים הבודדים אשר בחנו את היעילות של CBT עבור הפרעות חרדה בתנאים של העולם הממשי. הוא מזכיר כי מאז ומעולם הייתה ביקורת בעניין זה ביחס למחקרים הקליניים, על פיה יתכן וההשפעות הניכרות אשר דווחו לטיפול הינן כאלו רק בשל היותן חלק ממחקר קליני. על פי המחקר, נראה בבירור לטענתו כי ניתן לבצע CBT באמצעות הכשרה בסיסית ויעילה של אנשי הצוות המעבירים אותו.

המומחה טוען כי ציפה לראות תוצאות טובות בעקבות השימוש ב-CBT, אולם הופתע מהמידה בה התוצאות אכן היו מרשימות. לדבריו, ממצאים אלו עומדים בקנה אחד עם המאמצים הנעשים כיום ברחבי העולם להפיץ ולהגביר את השימוש ב-CBT, לרבות יוזמה גדולה שמטרתה לספק הכשרה רבה יותר של CBT בבריטניה.

עם זאת, לדברי המומחה ארצות הברית מצויה עדיין מאחור בהקשר זה. הוא סבור כי הדבר קשור באופיה של מערכת הבריאות בארה”ב, וטוען כי על קובעי המדיניות להבין כי מתן הטיפול המתאים לחולים אלו יביא בסופו של דבר לצמצום העלויות הכוללות לחברה.

באשר למגבלות המחקר הנוכחי, מזכירים המומחה והחוקרים כאחד את העובדה כי התוצאות לא רובדו על פי מידת ההכשרה שקיבלו הרופאים המטפלים השונים.

אף על פי כן, מסכם המומחה כי המסרים העיקריים העולים ממחקר זה עבור הקלינאים הינם כי השימוש ב-CBT לטיפול בהפרעות חרדה הינו יעיל במסגרת העשייה הקלינית, וכי ניתן להכשיר את אנשי הצוות הרפואי לשימוש בו בצורה פשוטה ויעילה, וגם כאשר לא הוכשרו בנושא קודם לכן. בנוסף, יתכנו לטיפול זה השפעות חיוביות וארוכות-טווח לדבריו. בנוסף, הוא מביע תקווה כי תוצאות המחקר לא יכו גלים רק בקרב החולים ורופאיהם כי אם גם בקרב קובעי המדיניות המחליטים על הקצאת המשאבים לתוכניות כאלו.

Arch Gen Psychiatry. 2011;68:378-388

לידיעה במדסקייפ