מאת ד”ר בן פודה שקד

הנחיות קליניות חדשות אשר פורסמו ב-Canadian Medical Association Journal (CMAJ) מתארות את אופן השימוש המומלץ בהנשמה בלתי-פולשנית בלחץ חיובי (Noninvasive positive-pressure ventilation, NPPV) ובמתן לחץ חיובי מתמשך בלתי-פולשני לדרכי האוויר (Noninvasive continuous airway pressure, CPAP) במסגרת הטיפול במצבים חריפים.

ההנחיות החדשות, המבוססות לדברי החוקרים על ראיות ההולכות ומצטברות בספרות המקצועית וכן על השינויים שחלו בעשייה הקלינית בשנים האחרונות, מתארות את השימוש בהנשמה בלתי-פולשנית במסגרת הטיפול הבתר-ניתוחי, בחולים מדוכאי חיסון, בחולים אשר נגמלים מהנשמה מלאכותית ובחולים המצויים בסיכון גבוה לפתח כשל נשימתי לאחר הוצאת צנרור קנה הנשימה.

החוקרים מסבירים כי הנשמה בלתי-פולשנית הינה אפשרות חשובה בטיפול בחולים המצויים בסיכון לכשל נשימתי, או בכאלו החווים כשל שכזה, במסגרת הטיפול החריף. לדבריהם, במהלך שני העשורים האחרונים, השימוש ב-NPPV וב-CPAP הניתן במסכה עלה במידה ניכרת בקרב חולים קשים. שתי שיטות ההנשמה הללו משמשות בניסיון למנוע את הצורך בצנרור קנה הנשימה באוכלוסיות חולים שונות, עם מידות שונות של הצלחה, הם מוסיפים.

בין ההמלצות הספציפיות המוזכרות:

• עבור חולים הסובלים ממחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD) או מבצקת ריאות קרדיוגנית, הרי שעל NPPV להיות הבחירה הראשונה. בנוסף, ניתן להשתמש ב-NPPV גם לאחר ניתוח ובחולים מדוכאי חיסון.


• בהיעדר שוק או תסמונת כלילית חריפה המצריכה רה-וסקולאריזציה כלילית דחופה, חולים עם בצקת ריאות קרדיוגנית וכשל נשימתי צריכים לקבל NPPV או CPAP.


• חולים הסובלים מהחרפה קשה של COPD, המוגדרת כ-pH של פחות מ-7.35 והיפרקרביה יחסית, יש לעשות שימוש ב-NPPV לצד הטיפול המקובל.


• עבור חולים עם בצקת ריאות קרדיוגנית, נראה כי CPAP הניתן במסכה הינו יעיל באותה המידה כמו NPPV.


• אין לעשות שימוש ב-CPAP בחולים עם פגיעה ריאתית חריפה.


• ניתן לשקול ניסיון של NPPV בחולים עם Acute respiratory distress (ARDS) או היפוקסמיה, בתר-ניתוחית או בנוכחות דיכוי חיסוני.


• במרכזים רפואיים עם ניסיון רב בשימוש ב-NPPV, ניתן לשקול ניסיון של אקסטובציה מוקדמת ו-NPPV בחולים עם COPD.


• אין לעשות שימוש רוטיני ב-Helium-oxygen בחולים המקבלים NPPV בעקבות החרפה קשה של COPD.


• בחולים הנחשבים ככאלו המצויים בסיכון נמוך להתפתחות כשל נשימתי, אין צורך לעשות שימוש ב-NPPV לאחר אקסטובציה מתוכננת.


• אין לעשות שימוש רוטיני ב-NPPV בחולים ללא COPD ובאלו עם כשל נשימתי שלאחר אקסטובציה.


• ניתן לעשות שימוש ב-CPAP בחולים עם כשל נשימתי לאחר ניתוח בטני, וב-NPPV בחולים עם כשל נשימתי לאחר ניתוח לכריתת ריאה.


• בחולים עם כשל נשימתי חריף המטופלים ב-NPPV, יש לעשות זאת באמצעות מסכת פה ואף ולא מסכת אף בלבד.

לדברי החוקרים, יישום הנחיות אלו עשוי להצריך חינוך הקלינאים, צוות רפואי גדול יותר, שינויים ארגוניים או משאבים נוספים (דוגמת ציוד או מיטות עם ניטור קרדיופולמונרי) על מנת לוודא שימוש מתאים ובטוח ב-NPPV וב-CPAP. הם מוסיפים כי יש לפתח אסטרטגיות ליישום ההנחיות עבור כל קבוצת קלינאים (דוגמת רופאים בתחומים קליניים שונים ועם רמות הכשרה וניסיון שונות, פיזיותרפיסטים ואחיות).

במאמר מערכת שפורסם באותו גיליון, טוען מומחה בתחום כי יישום מוצלח של תוכניות להנשמה בלתי-פולשנית מצריך זמינות של 24 שעות ביממה של צוות מנוסה וכן בחירה נכונה של חולים. על כל תוכנית כזו לכלול לדבריו ניטור ראוי של החולה על מנת לאפשר התערבות מהירה כאשר ההנשמה הבלתי-פולשנית כושלת. בנוסף, מציין המומחה כי התוצאות נוטות להיות פחות טובות בחולים בהם נכשל ניסיון ההנשמה הבלתי-פולשנית, ככל הנראה בשל עיכוב מתן הטיפול הדפיניטיבי.

לדברי המומחה, לאור הדרישה ההולכת וגוברת למיטות טיפול נמרץ, לא ניתן לטפל בכל החולים המקבלים הנשמה בלתי-פולשנית במסגרת חדרי המיון או היחידות לטיפול נמרץ. לפיכך, יש צורך בניטור מתאים בכל מקום בו מאושפז החולה. על מנת לזרז את אפשרות ההתערבות הדחופה בחולים בהם נכשל ניסיון ההנשמה הבלתי-פולשנית, ולהשיג את התועלת המירבית של טיפול זה, על הניטור להתבצע תוך תיאום בין הצוותים השונים המטפלים בחולה המתייצג עם מחלה חריפה.

CMAJ  2011

לידיעה במדסקייפ