מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר חדש אשר פורסם בגיליון נובמבר של ירחון Thorax עולה כי בחולים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD), פעמים רבות מבוצעת הנשמה לא-פולשנית (Non-invasive ventilation, NIV) שלא לצורך- או לחילופין אינה מבוצעת כאשר יש בה צורך. לטענת החוקרים, נראה כי הדבר עלול להזיק לחולים ואף לגרום במקרים מסוימים לתמותה.

החוקרים מסבירים כי הנשמה לא-פולשנית הינה אחת ההתערבויות הרפואיות הבודדות המוכחות כמצילות חיים בחולים עם COPD קשה המתאשפזים בבית החולים בשל כשל נשימתי. עם זאת, חלק מהחולים אשר צפויים להפיק תועלת מ-NIV אינם מקבלים אותה, או מקבלים אותה בשלב מאוחר יתר על המידה, בעוד שאחרים מקבלים NIV שלא לצורך כאשר בהם צריך להישקל טיפול חלופי.

במחקר נכללו 9,716 חולים אשר אושפזו ברחבי בריטניה בשל החרפות COPD במהלך שלושה חודשים בשנת 2008.

החוקרים מזכירים כי ההנחיות לטיפול ממליצות כי יש להתחיל הנשמה לא-פולשנית תוך שעה מהגעת החולה כאשר חמצת נשימתית נמשכת חרף טיפול תרופתי מירבי. הם מדווחים כי בעוקבה זו, 12% מהחולים (1,168) קיבלו תמיכה נשימתית, בעיקר באמצעות NIV בלבד. מבין 1,678 החולים אשר היו אצידוטיים בקבלתם, 750 (45%) טופלו ב-NIV.

החוקרים מוסיפים כי 453 חולים הראו רמות pH נמוכות בדמם הן בעת הקבלה והן לאחר מכן, ואולם רק 70% מאלו טופלו ב-NIV. משמעות הדבר, הם מסבירים, כי קרוב לשליש מקבוצת החולים אשר עבורה קיים בסיס הראיות המרשים ביותר ביחס ליעילות הטיפול, לא קיבלו אותו. מבין 465 חולים עם pH תקין בקבלתם ואשר הפכו מאוחר יותר לאצידוטיים, רק 47% קיבלו NIV, הם מוסיפים.

מאידך, 131 חולים הראו רמות PaCO2 תקינות וחמצת מטבולית טהורה העומדת בבסיס ההפרעה בערכי ה-pH, ורק 11% מאלו קיבלו NIV. יתרה מכך, החוקרים מציינים כי בחלק מהחולים בעוקבה זו נצפתה החמרה של מחלתם בעקבות מתן רמות גבוהות של חמצן באמבולנס או בחדר המיון.

לדברי החוקרים, מקרי תמותה היו תכופים יותר מכפי שמדווח במחקרים שפורסמו בתחום ובוצעו בהקצאה אקראית. שיעורי התמותה במהלך האשפוז עמדו על 25% סך הכל עבור חולים המטופלים ב-NIV, לעומת 39% באלו עם הופעה מאוחרת של חמצת. שיעור זה היה גבוה יותר בכל החולים האצידוטיים המטופלים ב-NIV (26%) בהשוואה לאלו שלא קיבלו NIV (14%). בנוסף, רק 4% מהחולים אשר טופלו ב-NIV ומתו קיבלו הנשמה מלאכותית פולשנית. סוג זה של הנשמה בוצע רק ב-122 חולים (1% מהעוקבה), הם מציינים.

החוקרים מזכירים כי קיימות כבר הנחיות לאומיות ביחס לשימוש נסמך הראיות בהנשמה לא-פולשנית, וקיים צורך בהול בהמשך הכשרת הצוותים הרפואיים והסיעודיים בחדרי המיון בנושא, וביחס להתוויות ולמועד השימוש הרצוי ב-NIV בקרב חולים עם COPD.

בבריטניה, טוענים החוקרים, ישנה נטייה ‘להשליך’ מראיות המחקרים המקוריים אל שימוש ב-NIV גם מעבר למסגרת ההתוויות המקוריות ששימשו כקריטריוני ההכללה באותם מחקרים. לדבריהם, עשויות להיות לכך השלכות שליליות רציניות עבור חולים אלו.

מחקרם זה, מוסיפים החוקרים, מדגים כי סקרים לאומיים הינם בעלי ערך רב באיסוף מידע המציג את חסרונות הגישה הטיפולית הנוכחית, אשר מרגע ומזוהים ניתן לתקנם ואולי להציל בכך חיי אדם.

למעשה, החוקרים מדווחים כי כעת נוטלים חלק בסקר אירופאי נוסף וחדש המתמקד בטיפול ב-COPD. פרוייקט זה, אשר מנוהל בידי ה-European Respiratory Society בשוויץ, כולל 13 מדינות לצד בריטניה. נציגת הארגון מציינת כי הולכות ומצטברות ראיות לפיהן הטיפול בחולי COPD נבדל במידה רבה בין בתי חולים ובין מדינות שונות באירופה, ולעיתים תכופות אינו עומד בקנה אחד עם ההנחיות העדכניות. ישנם מודלים רבים לטיפול בחולים אלו, היא מוסיפה, ולא ברור עדיין אילו מהם משיגים את התוצאות הטובות ביותר עבורם. עורכי מחקר זה מתעתדים לפרסם את ממצאיהם עד לאמצע שנת 2011.

Thorax 2010

לידיעה במדסקייפ