אירועים קיצוניים הקשורים לאבחון נגרמים לרוב עקב טעויות אנוש (מתוך ה- Archives of Internal Medicine)

מאת ד”ר מיכל איזנשטט

מתוצאות סקירה שפורסמה בירחון Archives of Internal Medicine ב- 28 ביוני, עולה כי אירועים קיצוניים הקשורים לאבחון הינם בעלי השלכות חמורות, נגרמים לרוב עקב טעויות אנוש, וניתנים למניעה בחלק מן המקרים.

לדברי החוקרים, טעויות אבחוניות מביאות פעמים רבות לנזק לחולה.  מחקרים קודמים הראו כי קיימת שונות רבה בתוצאות בקרב התמחויות שונות.  המחקר הנוכחי בדק אירועים קיצוניים הקשורים באבחון, בכל סוגי ההתמחויות הרפואיות על מנת לקבוע את היארעותם, ולהבין את הגורמים להם.

במסגרת המחקר הנוכחי רופאים סקרו 7,926 תיקי חולים שנבחרו אקראית.  כל האירועים הקיצוניים שקשורים באבחון נבחרו לשם ניתוח והושוו עם אירועים קיצוניים אחרים.

אירועים קיצוניים הקשורים לאבחון זוהו ב- 0.4% מכלל האשפוזים, והיוו 6.4% מכלל האירועים הקיצוניים.  83.3% מן האירועים הקיצוניים הקשורים לאבחון נחשבו כניתנים למניעה, כאשר הגורמים העיקריים היו כשלים אנושיים ב- 96.3%, משתנים ארגוניים ב- 25% ומשתנים הקשורים לחולה ב- 30.0%.

בהשוואה לאירועים קיצוניים אחרים, ההשלכות של אירועים שהיו קשורים באבחון היו חמורות יותר, עם שיעור תמותה של 29.1% לעומת 7.4%.

החוקרים מציינים כי אירועים קיצוניים הקשורים באבחון מייצגים סוג חשוב של טעויות, והשלכותיהם חמורות.  הגורמים לרוב הינם אנושיים, כאשר הסיבות לכך ברוב המקרים הינן טעויות על רקע ידע וטעויות על רקע העברת מידע.  שיטות מניעה צריכות להתרכז במתמחים וכן בארגון העברת הידע והמידע.

מגבלות המחקר כוללות מערך רטרוספקטיבי שעשוי היה להביא להטיות בחירה; הסתמכות על מידע מתיקים רפואיים שהייתה עשויה להביא לתת-הערכה של הטעויות האבחוניות; וכן השימוש בשני סוקרים מאפיין שעשוי היה להביא להערכת יתר של טעויות אבחוניות.

במאמר מערכת נלווה נכתב כי שינויים במערכת הבריאות הינם הכרחיים על מנת לצמצם את מספר האירועים הקיצוניים הנובעים מטעויות אבחוניות.

הכותבים מזכירים את הדיון המתקיים נכון להיום בארה”ב באשר לרפורמת הבריאות.  לדבריהם ארגונים רפואיים חדשים עשויים להתפתח בעתיד הקרוב ועליהם תהיה מוטלת האחריות לשפר את בריאות האוכלוסיה ולשמור עליה.  ארגונים אלו שיאלצו לעמוד בעלויות של תוצאותיהן של טעויות אבחוניות, יתכן וישקיעו מאמץ רב יותר בניסיון להמנע מהן.

Arch Int Med. 2010

Arch Int Med. 2010, editorial

לידיעה במדסקייפ

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

  • הפסקת עישון משפרת את תוחלת החיים בכל גיל (Am J Prev Med)

    הפסקת עישון משפרת את תוחלת החיים בכל גיל (Am J Prev Med)

    הפסקת עישון בכל גיל מלווה בהארכת תוחלת החיים הצפויה, כאשר התועלת הרבה ביותר תוארה באלו שהפסיקו לעשן בגיל צעיר, כך עולה מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת American Journal of Preventive Medicine. החוקרים בחנו את ההשפעות המזיקות של עישון וההשפעה החיובית של הפסקת עישון על תוחלת החיים במבוגרים בגילאי 35-75 שנים. שיעורי התמותה הספציפיים לגיל לפי […]

  • מנהל המזון והתרופות האמריקאי אישר תכשיר ביוסימילאר שלישי של Ustekinumab (מתוך הודעת ה-FDA)

    מנהל המזון והתרופות האמריקאי אישר תכשיר ביוסימילאר שלישי של Ustekinumab (מתוך הודעת ה-FDA)

    מנהל המזון והתרופות האמריקאי (Food and Drug Administration) הודיע על אישור Ustekinumab-ttwe (או Pyzchiva) כתכשיר ביוסימילאר שלישי של Ustekinumab (סטלרה) לטיפול במגוון מצבים דלקתיים. בנוסף, הסוכנות קבעה באופן זמני כי התרופה אינה שונה מהתכשיר המקורי וצעד זה יאפשר לרוקחים בארצות הברית להחליף את התכשיר הביוסימילאר בתכשיר המקור ללא תלות במרשם שניתן מהרופא. התכשיר Ustekinumab-ttwe, אנטגוניסט […]

  • הופעה מוקדמת של סרטן מעי גס ורקטום אינה מחייבת מעקב הדוק יותר (Clin Gastro & Hepatol)

    הופעה מוקדמת של סרטן מעי גס ורקטום אינה מחייבת מעקב הדוק יותר (Clin Gastro & Hepatol)

    בהשוואה לחולים עם אבחנה של סרטן מעי גס ורקטום בגיל אופייני, באלו עם הופעה מוקדמת של המחלה הממארת לא תועד סיכון מוגבר למחלה מתקדמת ולכן אין צורך בבדיקות קולונוסקופיה תדירות יותר בהשוואה להמלצות בהנחיות הנוכחיות, כך עולה מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת Clinical Gastroenterology and Hepatology. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי למרות העלייה בהיארעות הופעה […]

  • מקרה נדיר בישראל: אדם צעיר לקה בדלקת מוחית הנגרמת מאמבה נדירה  (naegleria Fowleri)

    מקרה נדיר בישראל: אדם צעיר לקה בדלקת מוחית הנגרמת מאמבה נדירה  (naegleria Fowleri)

    משרד הבריאות מעדכן כי גבר תושב מחוז המרכז, בן 25, ללא מחלות רקע, לקה בדלקת מוחית מאמבה נדירה. הצעיר מאושפז בטיפול נמרץ במצב מסכן חיים. בעולם דווחו כ-400 מקרים. מדובר על מחלה נדירה ששיעור התמותה ממנה גבוה. האמבה נמצאת במים מתוקים, שלוליות, או מקורות מים עומדים מסוגים שונים. חקירה של לשכת הבריאות במחוז מרכז של […]

  • שכיחות גבוהה של תסמיני הפרעת דחק בתר-חבלתית בנשים לאחר ניתוח קיסרי (Am J Obstet Gynecol)

    שכיחות גבוהה של תסמיני הפרעת דחק בתר-חבלתית בנשים לאחר ניתוח קיסרי (Am J Obstet Gynecol)

    חודשיים לאחר לידה, כאחת מכל 11 נשים שילדו בניתוח קיסרי לאחר 34 שבועות הריון ומעלה פיתחה תסמיני הפרעת דחק בתר-חבלתית (Post-Traumatic Stress Disorder, או PTSD), כאשר בנשים עם מגע מיידי של עור לעור עם התינוק תועד סיכון נמוך יותר להפרעת הדחק, כך עולה מנתונים שפורסמו בכתב העת American Journal of Obstetrics and Gynecology. ברקע למחקר […]

  • השכיחות של מחלת כליות כרונית בחולים עם סוכרת מסוג 1 (Diabetes Care)

    השכיחות של מחלת כליות כרונית בחולים עם סוכרת מסוג 1 (Diabetes Care)

    מתוצאות מחקר חדש שפורסמו בכתב העת Diabetes Care עולה כי מחלת כליות כרונית נפוצה מאוד במבוגרים עם סוכרת מסוג 1 בארצות הברית, כאשר כאחד מכל חמישה מבוגרים עם סוכרת מסוג 1 מאובחן עם מחלת כליות. במסגרת המחקר החוקרים ביקשו לבחון את שיעורי הימצאות מחלת כליות כרונית בקרב מבוגרים בגילאי 18 שנים ומעלה עם אבחנה של […]

  • גברים בסיכון גבוה יותר מנשים לפתח סיבוכים משנית לסוכרת (J Epidemiol Community Health)

    גברים בסיכון גבוה יותר מנשים לפתח סיבוכים משנית לסוכרת (J Epidemiol Community Health)

    בגברים סיכון מוגבר להתפתחות מספר סיבוכים משנית לסוכרת מסוג 1 או סוכרת מסוג 2 לעומת נשים, כולל סיכון גבוה פי 1.5 למחלות לב וכלי דם, מחלת כליות וגפה תחתונה, כך עולה מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת Journal of Epidemiology & Community Health. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי השכיחות העולמית של סוכרת דומה בגברים ובנשים; עם […]

הנך גולש/ת באתר כאורח/ת.

במידה והנך מנוי את/ה מוזמן/ת לבצע כניסה מזוהה וליהנות מגישה לכל התכנים המיועדים למנויים
להמשך גלישה כאורח סגור חלון זה