מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר בריטי חדש אשר פורסם בגיליון אפריל של ירחון Lancet עולה כי בדיקה בודדת של סיגמואידוסקופיה גמישה בקרב אנשים בריאים בגילאי 55 עד 64 שנים, תוך הסרת פוליפים המתגלים במהלכה, הביאה לירידה בהיארעות מקרי סרטן המעי הגס והרקטום בכשליש, ואת שיעור התמותה מהמחלה ב-43% במהלך תקופת מעקב חציונית של עד 11 שנים.

החוקרים טוענים כי זוהי הפעם הראשונה בה מחקר המבוצע בהקצאה אקראית מראה כי הסרת פוליפים מהמעי מונעת את סרטן המעי הגס והרקטום. לדבריהם, עד כה ראיות מעין אלו נבעו ממחקרי מקרה-ביקורת. הם טוענים כי היקף התועלת העולה מהבדיקה זו היה ממצא מפתיע עבורם. בנוסף, מציעים החוקרים על בסיס תוצאותיהם כי בדיקה בודדת של סיגמואידוסקופיה גמישה בגיל 55 שנים תיכלל בבדיקות הסקר המבוצעות בבריטניה לאוכלוסייה הכללית, ומשערים כי הדבר יציל כ-3,000  בני אדם מסרטן המעי הגס והרקטום מדי שנה (לעומת שיעור התמותה הנוכחי העומד על כ-16,000 מקרי מוות בשנה). מומחים בתחום טוענים כי נדיר לראות תוצאות כמו אלו של המחקר הנוכחי, אשר כה משכנעות ובעלות פוטנציאל רב להשפיע על בריאות הציבור.

החוקרים מוסיפים כי תוצאותיהם עד כה מציעות כי סיגמואידוסקופיה גמישה עשויה להציל חיים של אדם אחד על כל 400 אנשים שעוברים את הבדיקה, ואולם ככל שהמעקב נמשך ואוכלוסיית המחקר מזדקנת צפוי שיעור זה להשתפר אף מעבר לכך. הם מציינים כי הנבדק הצעיר ביותר מאוכלוסיית המחקר הינו כיום בן 66 שנים, וכי הסיכון הרב ביותר לסרטן המעי הגס והרקטום נצפה בגילאי ה-70 וה-80.

לשם ההשוואה, מזכירים החוקרים כי ממוגרפיה מצילה חיים של אישה אחת על כל 500 נשים העוברות את בדיקת הסקר, אם כי הם מדגישים כי הדבר נעשה בזכות זיהוי סרטן השד בשלבים מוקדמים יותר של המחלה. מאידך, סיגמואידוסקופיה והסרת הפוליפים המתגלים במהלכה מונעות את סרטן המעי הגס ואת הדחק הכרוך בקבלת אבחנה של מחלת סרטן, בניתוח ובטיפול.

במאמר מערכת שפורסם באותו גיליון ואשר מתייחס לפרסום הדברים, טוען מומחה בתחום כי גודל התועלת שנצפתה (בעקבות ביצוע הסיגמואידוסקופיה) הינו גדול ביחס לכל בדיקת סקר אחרת לסרטן, ובמיוחד בהשוואה לממוגרפיה או לבדיקות דם לרמת Prostate-specific antigen (PSA). מומחית נוספת שנתבקשה להגיב לפרסום המחקר משבחת אף היא את חוקריו על מחקר פורץ דרך לדבריה, ומציינת את התרשמותה העמוקה מתוצאותיו. היא מוסיפה כי עלה בידם של החוקרים להשיב על שאלה שהייתה פתוחה מזה זמן רב- האם סיגמואידוסקופיה גמישה בודדת אכן קשורה בירידה בהיארעות סרטן המעי הגס והרקטום ובתמותה הכרוכה בו.

לדברי החוקרים, המדובר במחקר הגדול ביותר וארוך הטווח ביותר שבחן את הסוגיה עד כה. המחקר, אשר נערך ב-14 מרכזים רפואיים בבריטניה, כלל 170,432 נבדקים בריאים אשר ציינו בשאלון קודם לכן כי היו נענים להזמנה לעבור בדיקת סקר שכזו. מהם, 57,237 הוקצו אקראית לעבור סיגמואידוסקופיה, ו-40,674 (71%) אכן עברו את הבדיקה. אחת החוקרות שמגיעה מתחום בריאות הציבור מדגישה כי זוהי אוכלוסיית מחקר גדולה במיוחד, וכי על אף תחזיות פסימיות כי אנשים בריאים לא יסכימו לעבור פרוצדורה שאינה נעימה, נצפתה היענות גבוהה, וזאת מעט יותר בקרב גברים מאשר בנשים. לדבריה, הנבדקים הביעו שביעות רצון מהשתתפותם וציינו כי הדבר מרגיע אותם ביחס לבריאותם העתידית.

החוקרים מדווחים כי על פי ניתוח מסוג Intent-to-treat, נמצא כי היארעות סרטן המעי הגס והרקטום ירדה בקבוצת ההתערבות ב-23% וכי התמותה ירדה ב-31%. בניתוח Per-protocol, ירדה ההיארעות באנשים שעברו סיגמואידוסקופיה ב-33% ושיעור התמותה ירד ב-43%.

מספר האנשים שצריכים היו לעבור את הבדיקה על מנת למנוע מקרה יחיד של סרטן המעי הגס והרקטום עמד על 191, והמספר שנדרש למנוע מקרה מוות אחד היה 489 עד תום תקופת המעקב. עם זאת, החוקרים טוענים כי מספרים אלו עוד צפויים להשתפר עם המשך המעקב והזדקנות המשתתפים בו.

על בסיס ממצאיהם אלו, מציעים החוקרים כי בדיקת סקר בודדת של סיגמואידוסקופיה גמישה בגיל 55 שנים תיכלל בתוכנית הלאומית הבריטית לבדיקות סקר לסרטן המעי הגס והרקטום. נכון להיום, תוכנית זו כוללת בדיקות סקר שגרתיות לדם סמוי בצואה (Fecal Occult Blood Test, FOBT), אותו מציעים מדי שנתיים לאנשים מבוגרים (החל מגיל 65 שנים, אם כי טווח הגילאים המדויק משתנה בין אנגליה, סקוטלנד וווילס).

בדיקת דם סמוי בצואה (FOBT) הוכחה במחקרים קליניים כמורידה את שיעור התמותה כתוצאה מסרטן המעי הגס והרקטום ב-23% בנבדקים העוברים אותה, אולם עושה כן באמצעות זיהוי הסרטן בשלב מוקדם יותר של המחלה. לשם השוואה, מסבירים החוקרים, התוצאות עבור סיגמואידוסקופיה גמישה מראות כי הירידה בשיעור התמותה הינו כמעט כפול (43%) וכי פרוצדורה זו מונעת כשליש מהמקרים. עם זאת, החוקרים מכירים בכך ש-FOBT מזהה מחלה סרטנית במעי כולו, בעוד שסיגמואידוסקופיה משמשת למעשה כבדיקת סקר רק עבור המעי הדיסטלי.

מדינות רבות אחרות עושות שימוש ב-FOBT לשם תוכניות סקר מאורגנות לאוכלוסיה הכללית לסטן המעי הגס והרקטום, ועבורן עשויות תוצאות המחקר הנוכחי עם סיגמואידוסקופיה גמישה לשמש מניע לשקילת השילוב של בדיקה זו בתוכניות אלו, מציעים המומחים במאמר המערכת. עם זאת, בארצות הברית מועדפת לדבריהם הקולונוסקופיה.

ואכן, בהנחיות העדכניות שיצאו מטעם ה-American College of Gastroenterologists (ACG) בשנה שעברה, נטען כי ביצוע קולונוסקופיה מדי עשר שנים, החל בגיל 50, הינה האסטרטגיה המועדפת למניעת סרטן קולורקטלי. בזמנו, החוקר שעמד בראש המחקר וכיהן כנשיא ה-ACG טען כי על אף שישנו מגוון של בדיקות שניתן לבצע כסקר לסרטן זה, הרי שקולונוסקופיה, כשמבוצעת בידי בודקים המומחים לכך, הינה הבדיקה המיטבית. עם זאת, בראיון עדכני הוא מציין כי כיום קולונוסקופיה מצויה תחת בחינה מחודשת וקפדנית.

המומחה מסביר כי היתרון בקולונוסקופיה הינו כי הבדיקה סוקרת את המעי כולו, בעוד שסיגמואידוסקופיה גמישה סוקרת רק את המעי הדיסטלי, המהווה כ-50-60% (ויש שיטענו סביב 65-70%) מהאזור בו עשויים להתפתח פוליפים או גידולים סרטניים. לדבריו, התוצאות החדשות העולות מהמחקר הבריטי מראות כי בדיקת סיגמואידוסקופיה גמישה בודדת הינה בעלת תועלת רבה מאוד וכי אלו הן ראיות העולות ממחקר פרוספקטיבי שבוצע בהקצאה אקראית, משמע דרגת ראיות עדיפה על פני אלו שנצברו עד כה עבור קולונוסקופיה, רובן ממחקרי מקרה-ביקורת.

לדברי המומחה, חלק ממחקרי מקרה-ביקורת אלו הציעו כי קולונוסקופיה עשויה לצמצם את שיעורי סרטן קולורקטלי ב-60-80%. עם זאת, במאמר המערכת טוען הכותב כי מבנה זה של מחקרים עלול להביא להערכת-יתר של תועלת, וכי הוא עצמו הציע בעבר כי יתכן וזה היה המקרה ביחס לקולונוסקופיה. הוא מוסיף כי ארה”ב אימצה את בדיקת הקולונוסקופיה, וכי ישנה הכרה בקרב מטופלים וקלינאים כי זוהי האסטרטגיה המועדפת שכן סוקרת את המעי לכל אורכו.

מספר מחקרים שפורסמו לאחרונה מציעים כי מרבית התועלת העולה מקולונוסקופיה ניתנת לייחוס לסרטן המתגלה בחלקו השמאלי של המעי הגס, שדומה- אם כי אינו זהה- למעי הדיסטלי. בה בעת, עלתה ההשערה כי סרטן במעי הפרוקסימלי (אשר יזוהה בקולונוסקופיה אולם לא בסיגמואידוסקופיה) עשוי להיות שונה מבחינה ביולוגית, ולא ברור אם ניתן למניעה, מסביר המומחה במאמר המערכת. בנוסף, ישנם חששות בנוגע לאיכות הבדיקה בקולונוסקופיה, שהינה לטענתו פרוצדורה שתלויה במידה רבה בבודק.

נציין כי במאמר מערכת אחר שפורסם לאחרונה בירחון Journal of the National Cancer Institute, מציינים הכותבים כי במידה ויתגלה כי המחלה במעי הפרוקסימלי אכן שונה ביולוגית ואינה נוטה באותה מידה לזיהוי מוקדם, הרי שיתרונותיה היחסיים של סיגמואידוסקופיה וקולונוסקופיה בזיהוי המוקדם ובמניעה של סרטן קולורקטלי יזדקקו להערכה מחודשת. כעת הם טוענים כי ידוע שסיגמואידוסקופיה הינה בטוחה יותר מקולונוסקופיה, אינה מצריכה סדציה וניתנת לביצוע על ידי אנשי מקצוע מיומנים שאינם רופאים.

החוקרים מוסיפים כי סיגמואידוסקופיה הינה גם פעולה פשוטה יותר, הנמשכת כחמש דקות ואינה מצריכה טיפול תרופתי, למעט חוקן בבוקר טרם ביצועה. לעומת זאת, קולונוסקופיה אורכת כעשרים דקות לדבריהם, ומבוצעת תחת סדציה, כך שהנבדק אינו מורשה לנהוג לאחריה. בנוסף, הבדיקה דורשת הכנה של המעי שנלקחת יום טרם הפעולה לשם פינוי המעי, וכן מגבלות תזונתיות (כגון הימנעות מסיבים) למשך כיומיים קודם לכן.

לבסוף, נותרת השאלה האם קולונוסקופיה הינה אכן בדיקת סקר טובה יותר לסרטן המעי הגס והרקטום מאחר וסוקרת את המעי כולו, בעוד שסיגמואידוסקופיה סוקרת רק חלק ממנו. לדברי החוקרים, התשובה ככל הנראה איננה ברורה, שכן התוצאות החדשות המציעות כי יתרונות הקולונוסקופיה מוגבלים לסרטן של המעי השמאלי מעלות שאלות רבות. האם ישנו יתרון לקולונוסקופיה על פני סיגמואידוסקופיה גמישה כבדיקת סקר לסרטן קולורקטלי, הם שואלים, ואם כן- האם גדול מספיק על מנת להצדיק את הסיכונים הנוספים והעלות הנוספת הכרוכים בבדיקה זו כבדיקת סקר באוכלוסיה הכללית.

Lancet 2010

לידיעה במדסקייפ