מדובר בחולה בן 22 אשר סבל ממחלה ראומטית של המסתמים.
עבר ניתוח להחלפת המסתם האורטאלי והמיטראלי במסתמים תותבים מכאניים.
מהלך הניתוח היה תקין. בשעות הערב, עקב דימום מתמשך מהנקזים סביב ללב המנותח הוחלט על ניתוח חוזר.
חדר ניתוח היה תחת עומס כבד עם שני ניתוחים דחופים נוספים שבוצעו במקביל.
בעת העברה לחדר הניתוח החולה היה במצב יציב. החולה חובר למכונת הרדמה .
דקות מספר לאחר מכן נצפתה התדרדרות מהירה עד לדום לב. מאחר ולאור הדימום המתמשך מסביב ללב היה חשד ללחץ על הלב על ידי הצטברות הדם (מצב המכונה טמפונאדה), נפתח בית החזה תוך כדי החייאה.
עם הפתיחה לא נמצאה טמפונאדה אלא לב שאינו פועם וריאות לא מונשמות. בשלב זה מבחין המרדים שמכונת ההנשמה אינה מנשימה את המטופל. לאחר הפעלת המכונה חלה התאוששות המודינאמית אך החולה נשאר עם נזק חמור לרקמת המוח עקב חסר חמצן ממושך. ועדת הבדיקה העריכה לאור בדיקת הרישומים, שהחולה לא הונשם כ-10 דקות. החולה נותר בחיים והועבר בהמשך למוסד שיקומי, בו חל שיפור במצבו, אך הוא נותר עם נזק נוירולוגי.
הוועדה המליצה כי מערך ההרדמה יפעל להפקת הלקחים הדרושים לצורך הערכות מתאימה לריבוי מקרי חרום בזמן שיגרה, כפי שקרה באירוע הנדון.
מסקנות וועדת הבדיקה הועברו לנציב קבילות הציבור.
מקור: דוברות משה”ב
השאירו תגובה
רוצה להצטרף לדיון?תרגישו חופשי לתרום!