מאת ד”ר בן פודה שקד

מחקר חדש אשר פורסם בגיליון אפריל של ירחון Journal of the American College of Cardiology מעלה ראיות נוספות התומכות באנגיוגרפיה מוקדמת בחולים עם Non-ST-elevation (NSTE)-ACS. החוקרים מדווחים על תוצאות ניתוח חדש של נתונים ממחקר ה-Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY).

החוקרים מצאו כי דחיית רה-וסקולאריזציה באמצעות צנתור (PCI) למשך למעלה מ-24 שעות בחולים הסובלים מ-NSTE-ACS הייתה גורם מנבא בלתי תלוי לתמותה מוקדמת ומאוחרת ולאירועים איסכמיים. לדבריהם, ממצאיהם אלו מעידים על כך שאנגיוגרפיה בהולה ומיון החולים (טריאז’) לרה-וסקולאריזציה צריכים להיות עדיפות בחולים עם NSTE-ACS.

החוקרים מסבירים כי ישנה הסכמה כללית לפיה אסטרטגיה של טיפול פולשני מוקדם (אנגיוגרפיה המבוצעת תוך 48 עד 72 שעות מהגעת החולה לבית החולים) בחולי         NSTE-ACS מובילה לשיפור התוצאות הקליניות, ואולם קיים חוסר במידע ביחס למסגרת הזמן המדויקת בה יש לבצע את האנגיוגרפיה והרה-וסקולאריזציה. הם מציינים כי המחקרים שבוצעו בתחום עד כה עומדים בסתירה אלו לאלו. לפיכך, ביקשו במחקרם זה לנתח מידע ממחקר ה-ACUITY רחב ההיקף במטרה לאסוף מידע נוסף בנוגע להשפעה של דחיית מועד הצנתור בחולים אלו.

במחקר בוצעה אנגיוגרפיה בקרב 7,749 חולים בזמן חציוני של 19.5 שעות לאחר הגעתם. התוצאות הראו כי דחיית הצנתור ביותר מ-24 שעות הייתה גורם מנבא בלתי תלוי לתמותה בתום שלושים יום ובתום שנה, להיארעות אוטם לבבי ולתוצא משולב של איסכמיה (מוות, אוטם לבבי או צורך ברה-וסקולאריזציה בלתי מתוכננת).

גם לאחר ניתוח רב משתני נמצא כי דחיית הצנתור ביותר מ-24 שעות הייתה גורם מנבא בלתי תלוי לתמותה בתום חודש ובתום שנה, וכי התוספת בסיכון לתמותה המיוחסת לדחייה כזו הייתה הרבה ביותר בחולים שהתייצגו עם מאפיינים של סיכון גבוה מלכתחילה.

החוקרים מציינים כי על פי תוצאותיהם אלו, חולים עם NSTE-ACS המצויים בסיכון בינוני-גבוה ובהם מתוכננת אסטרטגיה פולשנית מוקדמת עשויים להרוויח ממיון בהול (תוך שמונה שעות) לאנגיוגרפיה ורה-וסקולאריזציה כשהדבר מתאים, ובמיוחד אלו מהם המראים מאפיינים של סיכון גבוה.

לדברי החוקרים, אימוץ גישה גורפת של אנגיוגרפיה מואצת עבור כל החולים עם NSTE-ACS תצריך צוות רב יותר בבתי החולים ושימוש רב יותר במשאבים ובכספים בשל המספר הרב של חולי NSTE-ACS המתקבלים בבתי החולים מדי שנה (למעלה ממיליון וחצי חולים בארצות הברית לבדה), ומאידך יתכן והדבר יתאזן בכך שיביא לירידות משמעותיות בתמותה, בשיעורי התוצאות האיסכמיות האמורות ובמשך אשפוז קצר יותר.

החוקרים מסכמים כי יש צורך במחקרים נוספים רחבי היקף ובהקצאה אקראית אשר ישוו אנגיוגרפיה נדחית לעומת אנגיוגרפיה מואצת בחולי NSTE-ACS בהם מתוכננת ומבוצעת אסטרטגיית טיפול פולשנית מוקדמת, תוך השוואת היעילות הכלכלית בנוסף.

במאמר מערכת שפורסם באותו גיליון ואשר מתייחס לפרסום הדברים, טוען מומחה בתחום כי על אף יתרונות רציניים של התערבות מוקדמת שנצפו במחקר הנוכחי עבור חולים המצויים בסיכון גבוה, הרי שגם עבור חולים המצויים בסיכון נמוך נצפה שיעור תמותה גבוה משמעותית בתום שנה באלו מהם שעברו אנגיוגרפיה יותר מ-24 שעות לאחר ההתייצגות הקלינית בהשוואה לאלו שעברו אותה מוקדם יותר. לדבריו, נקודה זאת הינה חשובה במיוחד מאחר ומדגישה מגבלה משמעותית של הערכת סיכון לפני ביצוע צנתור לבבי בחולה הפרטני, ובה בעת מחלישה כביכול את האסטרטגיה של הפניית חולים המצויים בסיכון גבוה בלבד לצנתור מואץ.

המומחה מסכם כי הניתוח הנוכחי של תוצאות מחקר ה-ACUITY מוסיף לגוף הידע הקיים ביחס לאופן הטיפול המיטבי בחולים המתייצגים עם תסמונת כלילית חריפה. לטענתו, טיפול תרופתי נוגד טסיות הניתן בנוסף וכן שימוש במכשירי תרומבקטומיות מאפשר להתגבר על הסיכון האפשרי של צנתור מוקדם בחולים אלו. הוא מוסיף כי יש להפנות ולמיין באופן בהול חולים עם תסמונת כלילית חריפה, ובמיוחד כאלו עם טרופונין חיובי ו/או שינויים דינאמיים באק”ג, למהלך אבחנתי וטיפולי המבוסס-צנתור.

J Am Coll Cardiol 2010; 55:14162144

לידיעה במדסקייפ