בדיקת על קול מפרקי ירך נהוגה כבדיקת סקירה לאבחון מקרי DDH (Developmental dysplasia of the hip) בעיקר כשיש גורמי סיכון ל DDH. בין גורמים אלו ניתן למנות היסטוריה משפחתית, ממצאים בבדיקה הפיזיקלית ומצג עכוז. המחברים למדו מניסיונם כי היו מקרים של תינוקות שנולדו במצג עכוז, בדיקת על קול מפרקי ירך היתה תקינה סביב גיל 6 שבועות, אך לאחר מספר חודשים בצילום אגן התגלתה דיספלזיה. לפיכך הנהיגו במרכז הרפואי בסן דייגו תקנה לפיה כל תינוק במצג עכוז עובר בנוסף לבדיקת על קול מפרקי ירך צילום אגן בגיל 4-6 חודשים.

מטרת המאמר סקרה רטרוספקטיבית של שכיחות המקרים בהם בדיקת על קול ראשונית בתינוקות במצג עכוז הייתה תקינה, וצילום מאוחר חשף דיספלזיה, והערכה האם בכל מקרי מצג עכוז מוצדק ביצוע צילום אגן מאוחר.

שיטות: סקירה רטרוספקטיבית 5 שנים של כל התינוקות במצג עכוז שעברו בדיקת על קול סקירה של מפרקי ירך וצילומי רנטגן מאוחרים (בגיל 4-6 חודשים) במרכז הרפואי בסן דייגו.

תוצאות: המחקר כלל 300 תינוקות. מתוכם ב 25 נמצאו מבחני ברלו או אורטולני חיוביים  (בהתאמה: מפרק ירך בפריקה שניתנת להחזרה או מפרק ירך בלתי יציב). ב 9 ילדים נוספים המפרק היה בפריקה בלתי ניתנת להחזרה. כולם טופלו ברצועות פבליק. מתוך 266 התינוקות הנותרים (מצג עכוז, בהם מפרקי הירך היו יציבים)  ב 73 נמצאה דיספלזיה של מפרק הירך בבדיקת על קול דינמי (לפי שיטת הרקי ) שבוצעה בגיל ממוצע 6 שבועות. המחברים מדגישים כי לעיתים תכופות נמצאה בקרב תינוקות אלו הגבלה בפיסוק או פיסוק אסימטרי. גם באלו הטיפול היה ברצועות פבליק. בקרב 193 ילדים בדיקת העל קול הייתה תקינה. כולם הוזמנו לצילום אגן ישר ובמנח צפרדע (Frog) בגיל 4-6 חודשים. 62 תינוקות לא חזרו לביקורת. מתוך החוזרים ב 38 תינוקות (30% מהחוזרים בהם בדיקת על קול ראשונית היתה תקינה) הבדיקה הפיזיקלית וצילום הרנטגן העידו על דיספלזיה והוחל טיפול בפבליק.

דיון: מוסכם ומקובל כי שכיחות DDH בקרב בתינוקות במצג עכוז גבוהה יחסית. שכיחות בדיווחים השונים נעה בין 10-30% בהתאם לשיטת אבחון ה DDH.

בדיקת על קול כסקירה לDDH מהימנה למדי ומקובלת בעיקר בגיל הינקות המוקדם לפני התחלת התגרמות ראש הירך. יש המסתפקים בבדיקה חד פעמית להחלטה על תקינות מפרקי הירך. לא ברור מה מקום צילומי הרנטגן במעקב במקרים בהם בדיקת העל קול הייתה תקינה. המחברים מצטטים 2 מחקרים בהם בדיקות על קול היו תקינות. צילומים בגיל 6-9 חודשים בחלק מהמקרים הדגימו דיספלזיה, אך בהמשך היו תקינים. עם זאת מחקרים ספורים ודיווחי מקרים בודדים נמצא כי בילדים בהם בדיקת על קול ראשונית של מפרק הירך היתה תקינה נמצאה פריקה מלאה של מפרק הירך מאוחר יותר. על סמך מקרים אלו יש הממליצים על צילום ביקורת גיל 4-6 חודשים.   

המחברים מציינים  בשל הקושי הטכני בביצוע צילום סימטרי ומדידה אמינה של האינדקס האצטבולרי בצילום, הם מבצעים דרך שיגרה צילום ישר ומנח צפרדע. המחברים מדגישים כי הם מבססים את החלטתם על טיפול לא רק על צילום הרנטגן אלא גם על בדיקה פיזיקלית בה קיימת אבדוקציה אסימטרית. 

המחברים מודים כי אמנם מדובר במחקר רטרוספקטיבי ובי משך מעקב 10 חודשים בלבד לתקופה בה מפרק הירך עדיין בתהליך התפתחות, אך למרות זאת ניתן להסיק כי למרות בדיקת על קול ראשונית תקינה, יתכנו מקרי דיספלזיה ולכן מומלצת ביקורת כולל צילומי רנטגן סביב גיל חצי שנה. הם מציינים כי יתכן שבחלק מהמקרים הם מטפלים ביתר (Overtreatment), אך טיפול יתר עדיף על הזנחה, העלולה לגרום לדיספלזיה שארית של מפרק הירך בגיל מבוגר.

Megane I. Scott V. Stearns P. Bastrom T. Mubarak SJ. Is ultrasound screening for DDH in babies born breech sufficient? J Child Orthop (2010) 4:3-8

הערות העורך: המחקר פורסם בירחון שאינו מהמובילים אך המחבר הבכיר סקוט מובאראק הוא אורטופד ילדים מכובד ומוערך. אפשר בהחלט לבקר את שיטת המחקר (האחוז הגבוה של מי שלא חזרו לביקורת לאחר בדיקת על קול תקינה) וגם את הנחיצות בטיפול כאשר הצילום מראה מעט התעגלות של הפינה הלטרלית של האצטבולום (אחת מהתמונות במאמר המייצגת צילום בלתי תקין), אבל העובדה היא, שבמרכז הרפואי בו הוא עובד, הנוהג הוא לבצע בכל תינוק הנולד במצג עכוז צילומי רנטגן בשני מנחים בגיל 6 חודשים בערך על מנת לשלול דיספלזיה של מפרקי ירך, גם כאשר על קול היה תקין לחלוטין. המחברים מוספים שאין די בצילום אחד בשל המגבלות הטכניות והקושי במדידת האינדקס האצטבולרי (מייצג עד כמה האצטבלום תלול=דיספלסטי) ולכן מבצעים צילום ישר ובמנח צפרדע.

המחברים מסיימים באמירה כי הם מניחים שיתכן כי הם מטפלים ביתר, אך הסיכון הכרוך בטיפול כזה (AVN למשל), קטן מסיבוכי הדיספלזיה המטופלת בגיל מאוחר. האומנם??

רבים וטובים, כולל פרופ’ גרף, אבי בדיקת על הקול למפרק הירך, מצאו כי יתכן שבנוכחות בדיקת על קול תקינה המייצגת בעיקר את המרכיב הסחוסי של האצטבולום, צילום הרנטגן המדגים מבנה גרמי בלבד ירמז על דיספלזיה במידה קלה, בשל האיחור בהתגרמות הסחוס.

וגם אם נחמיר ונקבל את גישת המאמר, על פיה יתכן שתהיה נסיגה בהתפתחות מפרק הירך, מדוע לא לבצע בדיקת על קול חוזרת בגיל 6 חודשים ועל פיה להחליט האם יש צורך בטיפול או בצילום? מדוע לא לחסוך בקרינת הרנטגן?

לסיכום, המסקנה וההמלצה שלי מהמאמר היא לבצע בדיקת על קול חוזרת בגיל 6 חודשים לילודי מצג עכוז גם אם הבדיקה הראשונית בגיל מוקדם יותר הייתה תקינה.