מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר סקירה רטרוספקטיבי חדש אשר הוצג בכנס השנתי ה-39 של ה-Society of Critical Care Medicine (SCCM) עולה כי השימוש ב-Furosemide ובתכשירים מסוג מעכבי ACE במקביל לאחר ניתוח לב אינו מגביר את הסיכון לפתח פגיעה כלייתית חריפה (Acute Kidney Injury, AKI) בילדים קטנים.

החוקרים מסבירים כי תינוקות, פעוטות וילדים עם מחלת לב הינם חשופים להתפתחות של פגיעה כלייתית חריפה, אשר עלולה להתרחש כתוצאה מזילוח סיסטמי ירוד, מהשפעותיה של מכונת לב-ריאה, או מתרופות נפרוטוקסיות. הם מציינים כי פגיעה זו עלולה להוביל לשהייה ממושכת ביחידה לטיפול נמרץ ונקשרה לתמותה רבה יותר.

בעוד שמחקרים קודמים בחנו את הקשר בין מעכבי ACE ובין ההיארעות של AKI בילדים עם מחלת לב מולדת, טוענים החוקרים כי מחקרם זה הינו הראשון אשר בוחן בנוסף את השימוש במקביל בתרופות משתנות, אשר ניתנות כמעט לכל ילד לאחר ניתוח לב. לדבריהם, נעשה שימוש נרחב וחופשי במעכבי ACE בחולים אלו, לא רק עבור יתר לחץ דם בתר-ניתוחי, כי אם גם לתועלת התיאורטית הכרוכה ב-Remodeling של חדר יחיד. לפיכך, ביקשו במחקר הנוכחי לבחון את השאלה שמא שימוש במעכבי ACE יחד עם מינונים גבוהים במיוחד של משתנים גורם לפגיעה כלייתית.

החוקרים בחנו מידע אודות 319 חולים מתחת לגיל שנתיים אשר קיבלו Furosemide בלבד (כך ב-149 חולים, גיל ממוצע 5 חודשים) או לחילופין בשילוב עם מעכבי ה-ACE Captopril או Enalapril/Enalaprilat (כך ב-170 חולים, גיל ממוצע 3.7 חודשים) בעודם מטופלים ביחידת הטיפול נמרץ במוסדם, לאחר ניתוח לב, בין השנים 2007 ו-2008. במידע שנאסף כלל פרטים אודות שימוש במכונת לב-ריאה, Cross-clamp, ופרק הזמן של עצירת הסירקולציה; רמות הקריאטינין ההתחלתיות והמירביות; וכן השימוש תרופות נפרוטוקסיות שכיחות נוספות, לרבות Ketorolac, Gentamycin, Cyclosporine ומשתנים אחרים.

החוקרים עשו שימוש ב-Modified Schwartz Criteria על מנת לחשב את ה-Serum Creatinine Clearance, וסיווגו את הדרגה הגבוהה ביותר של AKI על פי מדד ה-Pediatric Risk, Injury, Failure, Loss and End-Stage Kidney Disease (pRIFLE).

החוקרים מצאו כי על אף שהילדים בקבוצת הטיפול המשולב הראו שיעור היארעות גבוה יותר של מדד pRIFLE מקסימלי של F (כשל כלייתי) לעומת קבוצת המונותרפיה (31% לעומת 20%, בהתאמה; OR 1.75; p = 0.033), השימוש במעכב ACE לא נקשר לעלייה בסבירות לקבל ציון F (p = 0.85) לאחר תקנון לגיל החולה, משך הזמן של עצירת הסירקולציה בניתוח, הצורך ב-Extracorporal Membrane Oxygenation בתקופה הבתר-ניתוחית או השימוש ב-Gentamycin.

ככלל, הסבירות של קבלת ציון F במדד pRIFLE עלה ככלל שהתארכה עצירת הסירקולציה במהלך הניתוח (p = 0.002) ועם השימוש ב-Gentamycin (p = 0.012), Chlorothiazide (p = 0.044) או Cyclosporine (p = 0.012). גיל מבוגר יותר נקשר לסבירות נמוכה יותר של קבלת ציון F במדד pRIFLE (p < 0.0001).

לבסוף, הילדים אשר טופלו הן ב-Furosemide והן במעכבי ACE הראו שימוש ארוך במידה משמעותית במכונת הלב-ריאה (p = 0.04) וה-Cross-clamp (p = 0.03), אולם פינוי קריאטינין בתר-ניתוחי נמוך יותר (54.4 לעומת 64.3 mL/min per 1.73m2; p = 0.01) לעומת אלו שטופלו ב-Furosemide בלבד.

החוקרים מוסיפים כי לאחר תקנון לכל הגורמים האמורים, לא נמצאו הבדלים בין הקבוצות ביחס לפגיעה כלייתית. זאת ועוד, אף אחד מהילדים בקבוצת הטיפול התרופתי המשולב לא הזדקק בהמשך לטיפול כלייתי-תחליפי, ולא נצפתה תמותה מוגברת בקבוצה זו. הם טוענים כי מחקרם זה מעיד שהשימוש במעכבי ACE יחד עם משתנים הינו בטוח בקרב אוכלוסיה פגיעה זו, וכי הוא עשוי לשנות את עשייתם הקלינית ואת החששות הכרוכים במתן טיפול זה. לאור כמה ממגבלות קריטריוני ה-pRIFLE, יהיה זה מעניין לדבריהם לבחון את השאלה הנחקרת בשיטה אחרת, כמו למשל באמצעות סמנים ביולוגיים של פגיעה כלייתית.

מומחה בתחום אשר נכח בכנס ונתבקש להגיב לפרסום הדברים מציין כי מדובר בעבודת סקירה השוואתית סבירה, שכן מרבית החולים בגיל הינקות אשר עוברים ניתוחי לב אכן מצריכים טיפול ב-Furosemide בשלב זה או אחר, אם כי שיעור קטן יותר של החולים מצריך טיפול במעכבי ACE. הוא מוסיף כי לאור מגבלות המחקר הנוכחי בשל מבנהו הרטרוספקטיבי, החוקרים פעלו בצורה טובה על מנת לקבוע שלא קיימים הבדלים ניכרים בתפקוד הכלייתי בין שתי הקבוצות, ממצא המצביע על כך שהשימוש המקביל במשתנים ובמעכבי ACE הינו בטוח בהקשר זה.

עם זאת, המומחה מזהיר כי קיים עדיין צורך בניטור קפדני אחר התפקוד הכלייתי של החולים המקבלים תרופות בעלות פוטנציאל נפרוטוקסי. לדבריו, אין בתוצאות המחקר הנוכחי משום סיבה לזנוח ניטור זה, כי אם להרגיע את הקלינאים שהתחלת השימוש בשתי תרופות אלו גם יחד באוכלוסיית חולים זו הינו צעד סביר.

מתוך הכנס השנתי ה-39 של ה-Society of Critical Care Medicine (SCCM) שנערך בינואר 2010 בפלורידה.

לידיעה במדסקייפ