מאת ד”ר נגה ליפשיץ

בגיליון ה-15 בדצמבר 2009 של ה- American Family Physician פורסם מאמר סקירה בנושא השימוש הזהיר בתרופות ממשפחת ה- nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) בקהילה.

כותבי הסקירה מסבירים כי השימוש בתרופות ממשפחת ה-NSAIDs הוא שכיח לטיפול בדלקת, כאב וחום. התרופות מובילות לירידה בייצור הפרוסטגלנדינים, באמצעות עיכוב האנזים cyclooxygenase (COX), כאשר NSAIDs לא סלקטיביים מעכבים את שני האיזופורמים העיקריים של האנזים, COX-1 ו-COX-2, ו-NSAIDs סלקטיביים מעכבים את COX-2. כמו כן, NSAIDs לא סלקטיביים מעכבים את אגרגציית הטסיות באמצעות עיכוב COX-1 ומסלול ה- thromboxane A2 (TXA2).

הכותבים מציינים כי לתרופות תופעות לוואי, הכוללות גם דימום מדרכי העיכול העליונות, בייחוד בקשישים, במטופלים בנוגדי קרישה ובמטופלים עם סיפור קודם של דימום מדרכי העיכול. הם מוסיפים כי ניתן לצמצם את תופעות הלוואי הגסטרואינטסטינליות באמצעות שילוב של NSAIDs עם תרופות מקבוצת מעכבי משאבת הפרוטונים (proton pump inhibitor, PPI) או חסמי H2.

כמו כן דנה הסקירה בהשפעות הקרדיאליות של NSAIDs. בעוד שלאספירין יש השפעה לבבית מגנה ידועה, תרופות אחרות מהמשפחה עלולות לגרום להחמרת אי ספיקת לב, עליית לחץ הדם, איסכמיה ואוטם לבבי. מעכבי COX-2 סלקטיביים קשורים לסיכון מוגבר לאוטם לבבי, אם כי הכותבים מציינים כי הבטיחות הלבבית של Celecoxib טובה יותר.

הכותבים ממליצים שלא לרשום NSAIDs לחולים עם שחמת הכבד, הסובלים מסיכון מוגבר לדימום ולאי ספיקת כליות. עם זאת, הם מדגישים כי רק לעיתים נדירות גורמים NSAIDs לנזק כבדי, ולרוב ההשפעה הכבדית של התרופות היא הפיכה. בין התרופות הכרוכות בסיכון מוגבר להפרעות כבדיות הם מציינים את Sulindac ו-Diclofenac.

כמו כן, יש להיזהר בעת מתן של NSAIDs לחולים המטופלים בנוגדי קרישה, חולים עם הפרעה בתפקוד הטסיות, או מייד לפני ניתוח. תופעות הלוואי הנוירולוגיות של NSAIDs כוללות מנינגיטיס אספטית, פסיכוזה וטינטון. התרופות עלולות גם לעורר החמרה של אסתמה, ולכן בחולי אסתמה ובייחוד בחולים עם פוליפים נזאליים או סינוסיטיס חוזר, יש להימנע משימוש ב-NSAIDs ואספירין.

הטיפול ב-NSAIDs אינו מומלץ ב-6-8 השבועות האחרונים להריון, שכן בשלב זה עלולות התרופות לגרום להארכת ההיריון (בשל עיכוב ייצור הפרוסטגלנדינים), סגירה מוקדמת של ה- ductus arteriosus, וסיבוכים אימהיים ועובריים בשל עיכוב פעילות הטסיות. עם זאת, רוב התרופות מהמשפחה הן קרוב לוודאי בטוחות לשימוש במהלך ההריון. השימוש ב-Ibuprofen, Indomethacin ו-Naproxen הוא בטוח בזמן ההנקה.

להלן מפורטות ההמלצות הקליניות לשימוש ב-NSAIDs בקהילה, בצירוף דרגת העדות המדעית שלהן:

1.      רצוי לשקול מתן משולב של NSAIDs יחד עם PPIs, חסמי H2 במינון כפול, או Misoprostol באנשים שסבלו בעבר מכיב הקשור ל-NSAIDs, אך בהם הטיפול ב-NSAIDs הכרחי. ניתן לתת Celecoxib לבד, אך יש להימנע משימוש בתרופה בחולים עם סיכון מוגבר לאוטם לבבי. כמו כן, אין לתת Misoprostol לנשים המעוניינות להרות (דרגת עדות מדעית, C).

2.      על מנת לצמצם את הסיכון לאי ספיקת כליות, יש להימנע משימוש ב-NSAIDs בחולים עם מחלת כליות, אי ספיקת לב או שחמת הכבד (דרגת עדות מדעית, C).

3.      על הרופאים לשקול ניטור של רמות הקריאטינין במהלך הטיפול ב-NSAIDs בחולים הסובלים מסיכון מוגבר לאי ספיקת כליות, ובחולים המטופלים במעכבי ACE או חסמי הרצפטור לאנגיוטנסין (דרגת עדות מדעית, C).

4.      יש להימנע ככל האפשר ממתן של NSAIDs ואספירין לחולים המטופלים בנוגדי קרישה. אם ניתן בכל זאת שילוב של NSAIDs ונוגדי קרישה, יש לצפות לעלייה בערכי ה-INR. יש לבצע ניטור צמוד של רמות ה-INR בחולים אלו, להתאים את מינון ה-Warfarin, ולשקול מתן טיפול להגנה על דרכי העיכול (דרגת עדות מדעית, C).

5.      לנשים מניקות ניתן לרשום בבטחה Ibuprofen, Indomethacin ו-Naproxen (דרגת עדות מדעית, C).

במאמר מערכת שפורסם בתגובה נכתב כי בעשור האחרון עלו דאגות באשר לבטיחות הלבבית של NSAIDs, בתחילה לגבי מעכבי COX-2 סלקטיביים, אך לאחרונה גם לגבי NSAIDs לא סלקטיביים. לדברי הכותב, היות ומדובר בתרופות חשובות ושכיחות, יש לשקול את היתרונות והסיכונים הכרוכים בהן לפני תחילת השימוש, בייחוד בחולים עם מחלה קרדיווסקולארית. באוכלוסיה זו רצוי לשקול מתן של תרופה מקבוצה אחרת כקו טיפול ראשון, לבחור ב-NSAIDs עם סלקטיביות גבוהה ל-COX-1 במידה והטיפול הכרחי (אספירין, Naproxen, Ibuprofen), ולתת את הטיפול במינונים הנמוכים ביותר ולתקופה הקצרה ביותר האפשרית.

הכותב מוסיף כי התרופות נמכרות ללא מרשם רופא במדינות רבות, וכי מחקרים אפידמיולוגים הדגימו שהשימוש ב-NSAIDs הוא נפוץ באוכלוסיה הכללית, כולל בחולים עם מחלת לב ידועה. לפיכך הוא ממליץ על הערכה מחדש של מדיניות הטיפול ב-NSAIDs, ומדגיש כי לא מדובר בתרופות לא-מזיקות.

Am Fam Physician. 2009;80(12):1371-8

Am Fam Physician. 2009;80(12):1366

לידיעה במדסקייפ