מאת ד”ר בן פודה שקד 

מתוצאותיהם של שני מחקרים חדשים אשר פורסמו בגיליון דצמבר של ירחון Archives of Internal Medicine עולה כי לצד הערך הרב שבסריקות טומוגרפיה ממוחשבת (Computed Tomography, CT) המצויות בשימוש נרחב, שימוש יתר אפשרי בהן והשונות במינוני הקרינה אליה נחשפים הנבדקים העוברים אותן עלולים להוביל לאלפי מקרים חדשים של סרטן מדי שנה.

במחקר הראשון, מצאו החוקרים כי מינוני קרינה הקשורים בבדיקות הדמיה שכיחות מסוג CT הינם גבוהים יותר ובשונות רבה יותר לעומת הערכים המקובלים בספרות. כך למשל, החוקרים מציינים כי המינון האפקטיבי החציוני הכרוך בסריקת CT בטן ואגן מדווח פעמים רבות סביב 8-10 mSv, עולם במחקרם זה המינון היה גבוה יותר ב-66% מכך, והמינון החציוני של סריקת CT מולטי-פאזית של הבטן והאגן היה גבוה כמעט פי ארבע. בנוסף, מצאו החוקרים שונות ניכרת במינונים בין המרכזים הרפואיים השונים שנבדקו, עם שונות ממוצעת של פי 13 בין המינון הנמוך ביותר והגבוה ביותר לכל סוג CT שנבדק.

במאמר השני, ביקשו החוקרים להעריך את הסיכון העתידי לסוגים שונים של סרטן כתוצאה מחשיפה נוכחית לסריקות CT בארצות הברית, וצפו כי 29,000 מקרי סרטן חדשים ייוחסו בצורה ישירה לסריקות ה-CT אשר בוצעו בשנת 2007. לדבריהם, צפוי כי מרבית המקרים המשוערים הללו ייגרמו כתוצאה מסריקות בטן ואגן (ערך משוער של 14,000 מקרים), ו-CT ראש (4,000), או מסריקות CT של העורקים הכליליים (2,700).

החוקרים מסבירים כי למעלה מ-19,500 סריקות CT מבוצעות מדי יום בארצות הברית, וחושפות את הנבדקים לכמות קרינה המשתווה ל-30 עד 442 צילומי חזה לכל בדיקה. עם זאת, ישנו ויכוח סביב השאלה של התועלת שבבדיקות אלו בבחינת השיפור באורך חיי החולה ובאיכות חייו. לדבריהם, ישנה סברה רווחת לפיה כמויות גבוהות של קרינה עלולות להיות מתורגמות בעתיד, בצורה סטטיסטית, למקרים נוספים של סרטן.

אל מול הגלים שעוררו שני המחקרים האמורים, בהצהרה מטעם ה-American College of Radiology (ACR) מוחים מומחים מתחום הרדיולוגיה ומטילים ספק במתודולוגיה של שתי העבודות. בהצהרה, מכירים המומחים בכך ששימוש נרחב יותר בטכנולוגיה זו הביא לחשיפה רבה יותר לקרינה, ומציעים כי לא תבוצענה בדיקות אלא אם ישנה תועלת רפואית ברורה העולה על הסיכון הכרוך בהן. הם תומכים בעיקרון לפיו יש לעשות את השימוש המינימאלי הנדרש בבדיקה וכך לצמצם את החשיפה לקרינה.

עם זאת, המומחים טוענים בהצהרתם כי עד כה לא פורסמו מחקרים אשר מראים כי קרינה מבדיקות דימות אכן גורמת לסרטן. בנוסף, הם מטילים ספק בשיטות בהן נעשו האומדנים ונמדד הסיכון, ומציינים כי מסקנות החוקרים העומדים מאחורי שני המאמרים שפורסמו מתבססות במידה רבה על מידע לפיו משווים את החשיפה לקרינה והשפעותיה בקרב ניצולי פצצות האטום ביפן לחולים אשר עוברים בדיקות CT כיום.

המומחים מציינים כי מרבית בדיקות ה-CT מבוצעות במסגרת מבוקרת, המובילה לחשיפה מצומצמת בלבד לקרינה, באזור מוגבל של גוף הנבדק, בעוד שניצולי פצצות האטום נחשפו לקרינה בכל גופם בו בזמן. בנוסף, סריקות CT חושפות את הנבדק לקרני X בלבד, בעוד שאותם ניצולים נחשפו בנוסף גם לקרינה של חלקיקים אחרים, נויטרונים וחומרים רדיואקטיביים נוספים. לפיכך, ההשפעות הביולוגיות הידועות הינן שונות מאוד בין שני מצבים אלו, טוענים המומחים, כך שאין לקבל את ההנחות המבוססות על השוואה זו כעובדות רפואיות.

אנשי ה-ACR מוסיפים כי לאחר פסילת חולים עם סרטן או כאלו שמתו תוך חמש שנים, המחקרים האמורים מניחים כי הנבדקים העוברים את סריקות ה-CT עשויים להיות בעלי אורך חיים צפוי הדומה לזה של האוכלוסייה הכללית. הנחה זו אינה מדויקת אף היא, הם טוענים, כך שהאומדנים הינם ללא ספק גבוהים יתר על המידה.

מאידך, במאמר מערכת שפורסם באותו גיליון טוענת מומחית בתחום כי הראיות בדבר הקשר בין חשיפה לקרינה ובין סרטן הינן חזקות מאוד. היא תומכת בממצאי שני המחקרים הנוכחיים, ומאמינה כי הם מדגישים את הצורך בהקדשת תשומת לב רבה יותר לחשיפה לקרינה הכרוכה בסריקות CT רפואיות. לדבריה, שני המחקרים עברו קריאות קפדניות על ידי עורכי הירחון ולפיכך היא סבורה שממצאיהם ושיטותיהם המדעיות מהימנים. לבסוף, מציינת המומחית כי לא כל סריקות ה-CT הינן מצילות חיים, וכי קשה לטעון כנגד הממצא של שונות במינוני הקרינה, או כי כל הסריקות נחוצות בצורה גורפת.

המחקר הראשון הינו מחקר חתך רטרוספקטיבי אשר ביקש לאמוד את הסיכון העתידי לסרטן כתוצאה משימוש נוכחי בסריקות CT. לשם כך ביקשו החוקרים להעריך את מינון הקרינה הנלווים ל-11 בדיקות ה-CT האבחנתיות הנפוצות, שנערכו בקרב 1,119 חולים עוקבים בארבעה מרכזים רפואיים בקליפורניה במהלך שנת 2008. לאחר מכן, עשו החוקרים שימוש במידע זה על מנת לאמוד את הסיכון לסרטן במהלך החיים הניתן לייחוס לחשיפה לקרינה במהלך בדיקות הדמיה אלו.

לדברי החוקרים, חשוב להבין כמה קרינה נלווית לבדיקות הדימות הרפואי, וכי מדובר בסיכון אפשרי שיש לשקלו אל מול התועלת שבביצוע הבדיקה. יש בכך חשיבות מיוחדת לטענתם משום שהסף לביצוען ירד עם השנים, הם טוענים, וכעת ישנו שימוש רב יותר ב-CT בקרב נבדקים בריאים, בהם הסיכון הקרצינוגני האפשרי עשוי לעלות על התועלת האבחנתית שבבדיקה.

החוקרים מציינים כי 11 הסוגים של סריקות ה-CT שהוערכו במחקר מהווים כ-805 מכלל הסריקות המבוצעות כיום. הגיל הממוצע של הנבדקים היה 59 שנים, וכמחציתם (48%) היו נשים.

החוקרים מצאו כי מינוני הקרינה נבדלו משמעותית בקרב סוגי הסריקות השונים, כשחציון המינונים האפקטיביים הכוללים נע בין 2 mSv בסריקת CT ראש שגרתית ל-31 mSv בסריקת CT בטן ואגן מולטי פאזית. ההשוואה של מינונים ספציפיים לאיבר הראתה כ יCT אנגיו של הקורונרים חושפת את השד לכמות קרינה ששוות ערך בקירוב לכ-15 ממוגרפיות. בנוסף, חושפת את הריאה לכמות קרינה ששוות ערך לכ-711 צילומי חזה.

החוקרים מוסיפים כי המינונים האפקטיביים נבדלו במידה משמעותית גם בין המרכזים הרפואיים השונים ובתוכם עבור כל סוג של סריקת CT. מינונים אלו נטו להיות גבוהים יותר ווריאביליים יותר בסריקות CT של בטן ואגן, כשטווח המינונים הגבוה ביותר נצפה בסריקות CT בטן ואגן שהינן מולטי-פאזיות (טווח של בין 6-90 mSv).

החוקרים ביקשו להעריך את הסיכון המשוער להתפתחות סרטן במהלך כל החיים אותו ניתן לייחס לכל סוג של סריקה על פי המינונים האמורים, וכפי שציפו נמצא כי מספר סריקות ה-CT העלולות להוביל לסרטן היה שונה במידה ניכרת על פי גיל, מין וסוג. כך למשל, הם מדווחים כי יידרש מספר נמוך בהרבה של סריקות CT על מנת לגרום לסרטן בנשים לעומת גברים, ממצא המעיד על סיכון גבוה יותר לסרטן כתוצאה מקרינה באוכלוסייה זו.

החוקרים מעריכים כי אחת מכל 270 נשים אשר עברו CT אנגיוגרם של העורקים הכליליים בגיל 40 עלולה לפתח סרטן, לעומת אחד מ-600 בגברים. עבור סריקת CT ראש שגרתית, הסיכון המשוער עמד על אחד ל-8,100 עבור אישה בגיל 40 ואחד ל-11,080 עבור גבר באותו גיל. עבור חולים בגיל 20 שנה, הסיכונים הללו היו כמעט כפולים, ועבור נבדקים בגילאי 60 שנים היה הסיכון קטן פי שניים.

בהתבסס על מינוני הקרינה האפקטיביים הגבוהים ביותר שנרשמו, החוקרים טוענים כי עבור בחורה בת 20 העוברת סריקת CT בחשד לתסחיף ריאתי, סריקת CT אנגיו’ קורונרים או CT בטן ואגן מולטי-פאזי, יתכן סיכון מוגבר לפתח סרטן עד פי 80. הסיכונים הללו יורדים משמעותית עם הגיל והינם נמוכים יותר עבור גברים, הם מוסיפים, כך שהסיכון לסרטן הקשור בקרינה הינו דאגה מיוחדת עבור נשים צעירות.

במחקר השני, ביקשו חוקרים מה-National Cancer Institute לקבוע את הסיכון המשוער לסרטן כתוצאה מחשיפה נוכחית לסריקות CT בארצות הברית, על פי גיל, מין וסוג הסריקה. לשם כך, עשו שימוש במודל הסיכון של דו”ח ה-Biological Effects of Ionizing Radiation שפורסם מטעם ה-National Research Council, ומינוני הקרינה אליהם נחשפו איברים ספציפיים הופקו על פי סקר לאומי.

החוקרים מעריכים כי בוצעו כ-72 מיליון סריקות CT בארה”ב במהלך שנת 2007. בחישוביהם, לא כללו החוקרים סריקות שבוצעו בחולים המצויים בחמש השנים האחרונות לחייהם או באלו הנושאים אבחנה של סרטן, צעד אשר הוריד את ההערכה לכ-57 מיליון סריקות.

החוקרים מדווחים כי מספר הסריקות שבוצע עלה עם גיל החשיפה עד לגיל 45 שנים. הם מעריכים כי 30% מסריקות ה-CT מבוצעות במבוגרים בגילאי 35 עד 54 שנים. בנוסף, מעריכים כי כ-60% מהסריקות מבוצעות בקרב נשים.

המספר המשוער של מקרי סרטן חדשים לכל 10,000 סריקות CT ירד עם עליית הגיל בעת החשיפה, ועל אף שהסיכון היה שונה בין סוגי הסריקות השונים, היו הסיכונים גבוהים בצורה עקבית עבור סריקות אנגיוגרפיה של חזה או בטן, וסריקות CT כלל גופי, מציינים החוקרים.

כששילבו את השיעור השנתי הספציפי לגיל ואת זה הספציפי למין עם הסיכון המשוער לכל 10,000 סריקות, הגיעו החוקרים להערכה כי כ-29,000 מקרים עתידיים של סרטן (95% UL = 15,000-45,000) עלולים להיות קשורים למספר סריקות ה-CT שבוצעו במהלך שנת 2007.

באשר לסוגי הסרטן השונים, מצאו החוקרים כי סרטן הריאה נאמד כסרטן השכיח ביותר הצפוי להופיע בעקבות חשיפה לקרינה (כך ב-6,200 מקרים עתידיים משוערים; 95% UL = 2,300-13,000), ולאחריו סרטן המעי הגס (3,500 מקרים; 95% UL = 1,000-6,800) ולויקמיה (2,800 מקרים; 95% UL = 800-4,800).

לדברי החוקרים, שינויים שייעשו כעת בעשייה הקלינית עשויים לסייע במניעת ההגעה לשיעורי הסיכונים הצפויים על פי חישוביהם אלו. הם מוסיפים כי ממצאיהם מדגישים אזורים מסוימים בהם ההשפעה על בריאות הציבור עשויה להיות הרבה ביותר, ובמיוחד סריקות CT בטן ואגן וסריקות CT חזה בקרב נבדקים בגילאי 35 עד 54 שנים.

Arch Intern Med. 2009;169:2049-2050

לידיעה במדסקייפ