מאת ד”ר בן פודה שקד 

במחקר עוקבה פרוספקטיבי חדש אשר פורסם בגיליון דצמבר של ירחון British Medical Journal (BMJ) ביקשו החוקרים לבחון את משך ומידת הסיכון המוגבר לאירוע טרומבואמבולי ורידי (Venous Thromboembolism, VTE) לאחר סוגים שונים של ניתוחים, תוך שימוש במידע ממאגר ה-Million Women Study.

המדובר במחקר עוקבה מבוסס אוכלוסיה הכולל 1.3 מיליון נשים בגיל ממוצע של 56 שנים, אשר גויסו באמצעות תוכנית הסקר לסרטן שד של ה-NHS בין השנים 1996 ו-2001. השאלון בו נעזרו החוקרים לגיוס נשים למחקר כלל שאלות בנוגע לאורח החיים ולמאפיינים אישיים. הניתוח הנוכחי שהוצג התמקד ב-947,454 נשים בגיל העמידה בעלות סיכון נמוך יחסית ל-VTE, ללא סיפור של VTE בעברן וללא סרטן, אשר עברו ניתוח אחד במסגרת אשפוז או אשפוז יום. מדדי התוצא העיקריים כללו אשפוז בבית חולים או תמותה כתוצאה מ-VTE (תסחיף ריאתי או פקקת ורידית עמוקה), על פי סוג הניתוח ומשך הזמן שחלף מהניתוח.

החוקרים מדווחים כי במהלך תקופת המעקב נרשמו 239,614 נשים שהתקבלו לניתוח, מהן אושפזו 5,419 נשים, ומתן 270 נשים, כתוצאה מ-VTE.

בהשוואה לנשים שלא עברו ניתוח, הסיכון של נשים שנותחו להתקבל עם VTE בששת השבועות הראשונים שלאחר ניתוח שבוצע במסגרת אשפוז היה גבוה פי 70 (RR, 69.1; 95% CI = 63.1-75.9), וגבוה פי 10 לאחר ניתוח שבוצע במסגרת אשפוז יום (RR, 9.6; 95% CI = 8.0-11.5). הסיכון היה נמוך יותר אולם עדיין מוגבר משמעותית בתקופה שבין 7 ל-12 שבועות לאחר הניתוח (RR, 19.6, 95% CI = 16.6-23.1, ו-RR,  5.5, 95% CI = 4.3-7.0, בהתאמה). החוקרים מוסיפים כי מגמות דומות נצפו עבור תסחיף ריאתי (2,487 מקרים) כמו עבור פקקת ורידית עמוקה (3,529 מקרים).

לדברי החוקרים, הסיכון הבתר-ניתוחי להתפתחות של VTE היה שונה משמעותית בין סוגים שונים של ניתוח, כשהסיכון היחסי הגבוה ביותר היה לאחר ניתוח באשפוז להחלפת מפרק ירך או ברך או ניתוח בשל סרטן: בין 1-6 שבועות לאחר הניתוח, הסיכון היחסי היה 220.6 (187.8-259.2) ו-91.6 (73.9-113.4), בהתאמה.

החוקרים מסכמים כי הסיכון ל-VTE לאחר ניתוח הינו מוגבר משמעותית במהלך שנים עשר השבועות שלאחריו, וכי הוא משתנה משמעותית על פי סוג הניתוח. כמו כן, הם מסיקים כי הסיכון הינו גבוה יותר ונמשך זמן רב יותר מכפי שסברו עד כה.

במאמר מערכת שפורסם באותו גיליון ואשר התייחס לפרסום הדברים, דנים מומחים בהשלכותיו של מחקר זה. ראשית, הם מציינים כי הסיכון המשיך להיות משמעותי בין שבועות 7 ו-12 שלאחר הניתוח, ונותר גבוה למשך 12 חודשי מעקב, בעוד שבפועל מרבית החולים מקבלים טיפול מניעתי רק כל עוד הם מצויים באשפוז. היות והמשך החציוני של שהיית החולים המנותחים בבית החולים הינו שישה ימים, הרי שבמרבית המקרים הטיפול המונע לאירוע VTE מופסק כשבועיים טרם ההגעה לשיא ההיארעות ל-VTE, הם מדגישים.

בנוסף, מזכירים המומחים כי ההמלצות הנוכחיות לטיפול מניעתי ממושך בחולים אורתופדים הינן מגוונות, ומוגבלות ל-4-5 שבועות, פרק זמן קצר יותר מזה בו הוכח סיכון מוגבר במחקר הנוכחי.

המומחים מוסיפים כי המחקר מצא כי כל סוגי הניתוחים המבוצעים במסגרת אשפוז יום שנבדקו היו קשורים בסיכון משמעותי וממושך ל-VTE, בניגוד לדעה הרווחת בקרב מנתחים רבים לפיה ניתוחי יום ופעולות ארתרוסקופיות הינם פולשניים פחות ועל כן אינם קשורים לסיכון ל-VTE הנצפה בעקבות ניתוחים הכרוכים בשהייה ארוכה יותר בבית החולים. יתרה מכך, היעדר המידע התחום זה הביא לכך שמנתחים רבים הסתייגו משימוש בטיפול מונע ל-VTE, הם טוענים. ממצאי המחקר הנוכחי הינם תזכורת לכך שאין לבלבל היעדר ראיות עם ראיות להיעדר יעילות, הם מדגישים, ומוסיפים כי טיפול מונע צריך להישקל בצורה נרחבת יותר בקרב חולים העוברים ניתוחי יום.

המומחים מציינים כי שיעורי האירועים במחקר זה היו ככל הנראה נמוכים משמעותית לעומת המספרים האמיתיים, וזאת בעיקר מאחר ומקרים רבים של VTE אינם מאובחנים, אינם מטופלים דיו או מטופלים מחוץ לבית החולים. בנוסף, הם מזכירים כי השימוש בטיפול המונע המומלץ הינו תת-אופטימלי ברחבי העולם, כשרק 59% מהחולים המנותחים במסגרת אשפוז אכן מקבלים את הטיפול המומלץ. אחת הסיבות לאימוץ הירוד של טיפול מניעתי ממושך הינה לדבריהם אי הנוחות היחסית הכרוכה במתן תוך ורידי של תכשירים אנטיקואגולנטיים. לפיכך, הם רואים חשיבות רבה לשימוש באנטיקואגולנטים הפומיים הזמינים כעת באם יש צורך בטיפול ממושך.

המומחים מסכמים כי על אף שטרם בוצעו מחקרים אשר בוחנים האם יש להמשיך את הטיפול אל מעבר לחמישה שבועות בקבוצה זו או אחרת של חולים, הרי שהמחקר הנוכחי תומך בשקילת אפשרות שכזו.

BMJ 2009;339:b4583

לידיעה ב-NeLM