מאת ד”ר נגה ליפשיץ

ב-19 בנובמבר 2009 פורסמו ב- Annals of Surgery הנחיות חדשות של ה- Diabetes Surgery Summit (DSS), לשימוש בניתוחים בריאטרים כטיפול בסוכרת סוג 2.

לדברי חוקרי ה-DSS, בעבודות קודמות נמצא שניתוחים בריאטרים עשויים להוביל לשיפור מהיר במצב הסוכרת. השכיחות של ניתוחים בריאטרים עולה ברחבי העולם, הן לטיפול בחולים עם השמנת יתר וסוכרת, והן לטיפול בסוכרת לבדה. עם זאת, לא קיימים נתונים רבים בספרות על תפקידם של ניתוחים בריאטרים לטיפול בסוכרת, אין הנחיות ברורות בתחום, ולא נערכו די מחקרים קליניים להערכת הסיכונים והיתרונות של “ניתוחי סוכרת” אלו.

צוות ה-DSS שניסח את ההנחיות כלל 50 מומחים מרחבי העולם, ובספטמבר 2008 הוצגו ההנחיות ב-1st World Congress on Interventional Therapies for T2DM לדיון נוסף. על פי ההנחיות החדשות, גישות ניתוחיות לטיפול בסוכרת סוג 2 עשויות להתאים לחולים נבחרים, כולל חולים עם סוכרת לא מאוזנת ומדד מסת גוף (BMI) גבוה מ-35 ק”ג/מ2. בין הניתוחים האפשריים ניתן לציין מעקף קיבה (Roux-en-Y gastric bypass, RYBG), הנחת טבעת קיבה מתכווננת בגישה לפרוסקופית, או הטיה ביליאופנקראטית. אנשי ה-DSS ממליצים לערוך מחקרים קליניים נוספים, על מנת להעריך את תפקידם המדויק של ניתוחים אלו בחולים עם השמנה וסוכרת פחות חמורות, וכן לבחון מהו המנגנון העומד בבסיס השיפור בסוכרת בעקבות הניתוח.

להלן המלצות ה-DSS, על סמך דרגת העדות המדעית שלהן:

1.      במועמדים מתאימים לניתוח, בעלי מדד מסת גוף של 35 ק”ג/מ2 ומעלה וסוכרת סוג 2 לא מאוזנת למרות שינוי אורח חיים וטיפול תרופתי, ניתן לשקול ביצוע ניתוח של דרכי העיכול דוגמת מעקף קיבה (RYBG), הנחת טבעת מתכווננת בגישה לפרוסקופית, או הטיה ביליאופנקראטית, לטיפול במחלת הסוכרת (דרגת עדות מדעית A).

2.      במועמדים מתאימים לניתוח עם השמנת יתר קלה יותר (מדד מסת גוף 30-35 ק”ג/מ2) וסוכרת סוג 2 לא מאוזנת, ניתן לשקול ביצוע של ניתוח בריאטרי כקו טיפולי נוסף (דרגת עדות מדעית B). ניתוח מעקף קיבה (RYBG) עשוי להיות אפשרות ניתוחית מתאימה בחולים אלו (דרגת עדות מדעית C).

3.      במחקרים קליניים מוקדמים נמצאו תוצאות מבטיחות לגישות ניתוחיות חדשות (כגון duodenal-jejunal bypass, ileal interposition, sleeve gastrectomy ו-endoluminal sleeves). עם זאת, בשלב זה מומלץ על שימוש בגישות ניתוחיות אלו רק לאחר אישור המרכז הרפואי ובמסגרת מחקרית (דרגת עדות מדעית A).

4.      יש לנסח סטנדרטים ברורים על מנת להעריך את התוצאות הקליניות והפיזיולוגיות של ניתוחים בריאטרים לטיפול בסוכרת סוג 2 (דרגת עדות מדעית A).

5.      ה-DSS ממליץ לערוך מחקרים אקראיים מבוקרים נוספים, על מנת להעריך את היעילות והשימושיות של ניתוחים בריאטרים לטיפול בסוכרת סוג 2 (דרגת עדות מדעית A).

6.      יש לחקור את היעילות והבטיחות של ניתוחים בריאטרים לטיפול בסוכרת סוג 2 במטופלים עם מדד מסת גוף נמוך מ-35 ק”ג/מ2 (דרגת עדות מדעית A), ולזהות מדדים נוספים פרט למדד מסת הגוף, אשר עשויים לסייע בבחירת המועמדים המתאימים לניתוח (דרגת עדות מדעית A).

7.      מומלץ ליצור מאגר נתונים תקני, על מנת להעריך את השימוש האופטימאלי בניתוחים בריאטרים לטיפול בסוכרת סוג 2 בחולים עם מדד מסת גוף נמוך מ-35 ק”ג/מ2 (דרגת עדות מדעית A).

8.      מחקרים בחיות עשויים לסייע להבין מהו מנגנון הפעולה המוביל לשיפור מחלת הסוכרת לאחר ניתוח בריאטרי (דרגת עדות מדעית A).

9.      מחקר בתחום הניתוחים הבריאטרים עשוי לספק הזדמנות חדשה להבנת התרומה של מערכת העיכול למטבוליזם הסוכר והמנגנונים הפתופיזיולוגיים של סוכרת סוג 2 (דרגת עדות מדעית A).

10.  על סמך הראיות הקיימות, ניתן לקבוע כי הירידה במשקל לאחר ניתוח להנחת טבעת קיבה מתכווננת בגישה לפרוסקופית, היא שאחראית לאיזון הסוכרת (דרגת עדות מדעית A). עם זאת, ייתכן שמנגנונים נוספים פרט לצריכה נמוכה יותר של מזון, אחראיים לאיזון הסוכרת לאחר ניתוחי מעקף קיבה, הטיה ביליאופנקראטית, ו- duodenal-jejunal bypass (דרגת עדות מדעית A). כמו כן, שינויים אנטומיים באזורים שונים של מערכת העיכול עשויים לעורר מנגנונים פיזיולוגיים שונים, המשפרים את מחלת הסוכרת (דרגת עדות מדעית B).

11.  מומלץ לעודד שיתוף פעולה בין האנדוקרינולוגים, המנתחים וחוקרים מתחום מדעי הבסיס, על מנת להעמיק את הבנת מנגנוני מערכת העיכול והבקרה המטבולית, ולשפר את הטיפול בסוכרת סוג 2 (דרגת עדות מדעית A).

12.  מומלץ להקים כוח משימה רב-מערכתי, הכולל אנדוקרינולוגים, מנתחים, וחוקרים מתחום מדעי הבסיס ומהתחום הקליני, אנשי אתיקה ומומחים נוספים, על מנת לפקח על המחקר וההתפתחות של ניתוחי סוכרת (דרגת עדות מדעית A).

אנשי ה-DSS מסכמים כי חולים עם מדד מסת גוף גבוה מ-35 ק”ג/מ2 וסוכרת סוג 2 לא מאוזנת, הם מועמדים אפשריים לניתוח בריאטרי. לדבריהם, ההמלצות עולות בקנה אחד עם הנחיות ה- National Institutes of Health וההנחיות החדשות של האיגוד האמריקאי לסוכרת, ומדגישות את התפקיד של ניתוחים בריאטרים במטופלים עם השמנת יתר.

Ann Surg. 2009.

לידיעה במדסקייפ