א. “הם מנסים לשבור אותי ואני מפחדת שהם מצליחים”- הטיפול במסגרת אשפוז בחולה הסובלת מאנורקסיה נרבוזה המסרבת לקבל טיפול

מי-טל חכם ג., זייד-רומנלי א., לביא ע., דיאמונד ש., גור א.

מחלקה פסיכיאטרית,בית חולים הדסה עין-כרם, ירושלים

כשחולה אנורקסית מגיעה לאשפוז בבית חולים היא מודעת, במידה זו או אחרת, לכך שחייה בסכנה, שזקוקה למסגרת מחזיקה, שמשפחתה נהרסת משום שאינה יכולה להתמודד עם דרישות הטיפול בה, אך בו זמנית היא חשה כי גופה הופך להיות זירה למאבק ועימות בינה ובין אלה המנסים לטפל בה. החרדה וחווית החודרנות מונעים ממנה לתת אמון ולשתף פעולה עם הטיפול בה. מצבים מעין אלה מוכרים לחלקינו. כמטפלים אנו ניצבים בפני אתגר טיפולי שראוי לבחינה והתבוננות כל פעם מחדש. הסדנא תוצג על ידי צוות רב- מקצועי המטפל בהפרעות אכילה בבית החולים הדסה עין כרם. מטרת הסדנא היא לערב את המשתתפים בהיבטים טיפוליים, בדילמות אתיות ובסוגיות משפטיות דרך תאור מקרה של חולה אנורקטית קשה ולאפשר השתתפות פעילה של הנוכחים בבחינה מעמיקה של דרכי הטיפול וההתמודדות עם חולות דומות.

ב. המתבגרת המתנגדת לטיפול – פענוח ההתנגדות של הסובלת מהפרעת אכילה במערכת המשפחתית

צוברי ע., לוינגר ת., בינסטד נ., פרץ א., זיפמן נ., גקסמיין פ.

יחידה להפרעות אכילה, מרפאה ע”ש דוידסון (הנוטרים) רעננה,מרכז לבריאות הנפש שלוותה

מורכבות הטיפול בסובלים מהפרעות אכילה נובעת בראש וראשונה מההתנגדות הגלויה או הסמויה לטיפול. מההיבט התוך נפשי ,סימפטום זה כפי שמוצא את ביטויו בדרך האכילה או באי אכילה ובגודל הגוף ,מבטא אצל מתבגרים רבים זעקה אילמת של קונפליקט תלות-עצמאות, אקט נואש לנפרדות שהפענוח שלו טמון לרוב בדינמיקה בין ההורים לנערה , במקומה בזוגיות שביניהם ומקומה אצל כל אחד מהם לחוד תהליך שהוא ברובו לא מודע. אחת השאלות שמעסיקות אותנו בטיפול בילדים ובנוער היא באיזה אופן לערב את ההורים בטיפול. בטיפול בנערות הסובלות מהפרעת אכילה שאלה זו מתחדדת על אחת כמה וכמה כיון שמעורבות ההורים הכרחית כמעט תמיד לצורך יעילות הטיפול במתבגר ובבוגר הצעיר. כאשר הנערה מתנגדת לטיפול, יש צורך לחייב אותה במעקב גופני בלבד ולקרוא את התנגדותה הנחרצת לפסיכותרפיה כמצפן המפנה אותנו אל הוריה ולתפקיד המופקד עליה במערכת המשפחתית.

בסדנא נציג את הנושאים הבאים:

א. תינתן סקירה תיאורטית ביחס למודלים השונים של טיפול משפחתי בהפרעות אכילה ויוסבר הרציונל של המודל הטיפולי שפיתחנו המתמודד עם המטופלת המתנגדת לטיפול לפי קריטריונים של גיל, עוצמת הסימפטום ועוצמת הפסיכופתולוגיה.

ב. נדון בשאלות הבאות: האם נושאת הסימפטום היא בהכרח המטופלת המרכזית?

האם ניתן להביא לשינוי כאשר ההתערבות הפסיכותרפויטית נעשית עם ההורים בלבד?

ג. יינתנו קווים מנחים לעבודת התזונאית במקרים של הפרעות אכילה השונות תוך הדגשת מרחב המשא ומתן האפשרי עם המטופלת המתנגדת. יודגש ההבדל בטיפול התזונתי במטופלת הנמצאת במקביל בפסיכותרפיה לבין זו הנמצאת לפי “בחירתה” בטיפול תזונתי בלבד.

ד. יוצגו שלושה תיאורי מקרה אחד מתוכם של נער, שידגימו את המודל המתואר ויציגו את השלבים השונים בטיפול.

ג. לטפל בבלתי ניתנים לטיפול

מטרני א.1, רביד- שאלתיאל ע.2

מרפאה פרטית1, המרכז להפרעות אכילה ומשקל,המרכז הרפואי שיבא, תל-השומר2

הסדנה תדון בטיפול בסוגייה ספציפית של חולי אנורקסיה ובולימיה אשר על פניו משתפים פעולה ומתייצבים לטיפול כנדרש, אך בו בעת משקיעים את מרצם בהכשלתו.

מגמה זו אינה בהכרח מוצהרת בגלוי או אף מודעת. היא אמנם משתמעת מעקרות הטיפול הנפשי ומחוסר היישום של ההנחיות הדיאטניות, וכתוצאה הטיפול תקוע ואינו מניב פירות.

ברמה פרטנית מזוהות סיבות אחדות: התנגדות לשינוי (או שמא פחד משינוי) על סיבותיה השונות והרבות, הפיכת תחושת חוסר האונים, מאפיין מרכזי בפסיכו-פתולוגיה של הפרעת אכילה, לעליונות כוחנית, או כשל של כוחות ה”אני” בתהליך ההתגייסות לטיפול וניצולו הנאות.

ברמה המשפחתית נצפית התופעה בנדון אצל בנות/בנים של הורים עם פתולוגיה נפשית כללית או ספציפית בתחום הפרעות האכילה. הורים אלו מעבירים לבניהם מסרים דיסקרטיים החותרים תחת הטיפול. כמו כן מצויה התופעה במשפחות בהן “אסור” לוותר על המחלה פן יקרוס האיזון הרעוע ממילא של התא המשפחתי.

הדיון, אשר יתנהל בעזרת דוגמאות קליניות של המנחות ושל המשתתפים גם יחד,יתייחס בין היתר להיבטים של העברה והעברה נגדית כמו גם לחיפוש אחר פתרונות יצירתיים.

ד. הגברת המוטיבציה לטיפול ולשינוי בקרב מטופלים עם הפרעות אכילה

פניג ס., הדס א.

מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל,פתח-תקוה

קשיים בטיפול באנשים עם הפרעת אכילה הנם, לרוב, תוצאה של התנגדות, אמביוולנציה וחוסר מוטיבציה של המטופלים, שרק לעיתים רחוקות פונים לטיפול ביוזמתם. קשיים אלה קשורים לשיעורים גבוהים של נשירה ממסגרות טיפול, כישלונות טיפוליים והשנות המחלה. כתוצאה מכך, החלו אנשי מקצוע, בשנים האחרונות, ליישם טכניקות להגברת מוטיבציה לטיפול ולשינוי, שנוצרו במקור בתחום הטיפול בהתמכרויות, לטיפול בהפרעות אכילה. טכניקות אלה מבוססות על מודל טרנס-תיאורטי המתאר תהליכי שינוי התנהגות במונחים של שלבים עוקבים, שכל אחד מהם מבטא רמה שונה של מוטיבציה לשינוי (Prochaska & DiClemente, 1992).

מטרתם העיקרית של טיפולים להגברת מוטיבציה לשינוי היא לעזור למטופלים להגיע להחלטה בדבר רצונם להשתנות, להגביר את המוטיבציה הפנימית לשינוי, ולסייע להם במעבר משלבים מוקדמים של מוטיבציה לשינוי (המאופיינים באמביוולנציה) לשלבים מתקדמים יותר (המאופיינים בהשתתפות פעילה בטיפול). נראה שחשיבותה של הגישה היא בהבנה כי יש להתאים התערבויות למטופלים על פי רמת המוטיבציה שלהם וכי התערבות קדם-טיפולית להגברת המוטיבציה מהווה, עבור מטופלים מסוימים, תנאי הכרחי להצלחתן של התערבויות אשפוזיות ואמבולטוריות.

בסדנה המוצעת יילמדו הנושאים הבאים:

רקע תיאורטי ומחקרי להתערבויות להגברת מוטיבציה לשינוי.

כלים מחקריים וקליניים להערכת רמת המוטיבציה של מטופלים עם הפרעות אכילה.

טכניקות להתמודדות עם סירוב והתנגדות לטיפול ולהגברת מוטיבציה לשינוי בקרב מטופלים עם הפרעות אכילה.

ממצאים ראשוניים לגבי האפקטיביות של תכנית התערבות קדם-טיפולית וקצרת-טווח להגברת מוטיבציה לשינוי אצל מטופלים עם הפרעות אכילה, שהתבצעה לאחרונה במרכז שניידר, בהיבטים כמוטיבציה לשינוי, עמדות כלפי טיפול, שליטה בסימפטומים, תובנה למחלה ומצב רוח.

ה. סדנא לטיפול תזונתי בהפרעות אכילה- פרוטוקולים לעבודה לדיאטניות.

REFEEDING SYNDROME – וודקא כ., אגרנט ע.

מחלקה פסיכיאטרית, ביה”ח הדסה הר הצופים, ירושלים

מטרה: תיאור המצבים הקליניים המאפיינים את הסינדרום ושיטות הטיפול התזונתיות.

מטרות נלמדות: השפעות מטבוליות,פיסיולוגיות ופסיכולוגיות.

מבוא תיאורטי: הטיפול בrefeeding syndrome, הינו תהליך מורכב הדורש תכנון, מעקב ועבודת צוות רב מקצועי. תגובת הגוף מושפע מסוג הרעב, השינויים המטבוליים וההפרעות ההורמונליות. צורת ההאכלה ,קצב העלייה במשקל ושיתוף פעולה של המטופלת קריטיים להצלחת תהליך ההאכלה מחדש. בסדנא נדון בתגובות הפיסיולוגיות השונות ובשינויים ההורמונליים של הגוף למצבי רעב שונים, נבין את האתיולוגיה של הסינדרום ונבחן את הטיפול התזונתי.

הטיפול התזונתי באנורקסיה נרברוזה – כוכבי ב., ירוסלבסקי.ע., שטיין ד.

בי”ח לילי ואדמונד ספרא לילדים המרכז הרפואי המשולב שיבא תל השומר

מטרה: דרך הטיפול התזונתי באנרוקסיה נרבוזה.

מטרות נלמדות: 1) תהליך ההזנה המחודשת. 2)דרך קביעת משקל היעד. 3) הדרכת המשפחה.

מבוא תיאורטי: קיימות גישות רבות לקביעת משקלי מטרה באנורקסיה נרבוזה . יש קשיים בחישוב טווחי משקלי יעד ולכן כדי לחדד את החישובים אנו נעזרים במדדים פיזיולוגים נוספים . במטופלות עם תת משקל קיצוני ,התהליך האכילה המחודשת הינו תהליך המלווה בסיבוכים במערכות גופניות שונות ולכן דורש זהירות מרבית . הדרכת הורים מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול התזונתי באנורקסיה נרבוזה ובכל הפרעת אכילה . תפקיד הדיאטנית היא להקנות ידע וחינוך תזונתי לא רק למטופל אלא לכל המשפחה ,להסביר את התוכנית התזונתית של המטופל וללמד את ההורים ליישם את הטיפול התזונתי .

הטיפול התזונתי בבולימיה נרבוזה לוין ד., קבקוב א., צרנו ב.ק., שלו ל., חסיד ד. י., גבעון מ., לצר י.

מרפאה לטיפול ומחקר בהפרעות אכילה, חטיבה פסיכיאטרית, ביה”ח רמב”ם, חיפה.

מטרה: הכרות עם העקרונות המנחים בטיפול תזונתי בבולימיה נרבוזה ומתן כלים אופרטיביים ליישום בשטח תוך התייחסות ספציפית למבני האישיות השונים המאפיינים את הלוקים בתסמונת זו.

מטרות נלמדות: 1) הקניית כלים להתאמת הטיפול התזונתי לקבוצה האישיותית הספציפית.2) פירוט תהליך הטיפול התזונתי בכל קבוצה וקבוצה. 3)דיון בדילמות העולות בטיפול התזונתי בחולות הסובלות מבולימיה-נרבוזה.

מבוא תאורטי: בולימיה נרבוזה -הפרעה זו כרוכה בהתעסקות כפייתית סביב אוכל, צורת אכילה ובתחלואה מרובה הן גופנית,נפשית ותפקודית.התסמונת מורכבת וכוללת בתוכה מבחינה דינאמית מבני אישיות שונים. יש חשיבות רבה לאבחון אישיותי והתאמת הטיפול התזונתי על פיו.

הטיפול: חלוקה לקבוצות עפ”י מבנה אישיות לפי המודל של Lacey:(תינתן התייחסות ספציפית שלני תת הסוגים הקיימים הסוג המיטהר והלא מיטהר).

1. האישיות הנוירוטית- זו הקבוצה הגדולה ביותר. ברובה נשים בעלות מוטיבציה.הביטוי הרגשי בדומיננטי מלבד הסימפטום של הפרעות אכילה הוא כעס. כמו בן שכיח מצב רוח דכאוני ועצבות. נשים אלה מתארות את ההפרעה במונחים של דה-פרסונליזציה. מגיבות טוב לטיפול ב CBT.

2. הפרעות אישיות- זו קבוצה קטנה יותר. המניפולציה של המזון ‘שורה גם לצריכת סמים ואלכוהול. יש תקופות של חוסר עכבות מיניות, התנהגות עם היבטים אנטי סוציאליים, סף תסכול נמוך ואי שליטה בדחפים. לקבוצה זו מתאים טיפול תזונתי ממושך שמעמיד מטרות קטנות של שליטה. לא מגיבות טוב לטיפול ב CBT, אלא DBT.

3. בולימיה משנית-למחלות גופניות כגון אפילפסיה וסוכרת. יש התייחסות תזונתית נוספת בהתאם למחלה העיקרית.

הטיפול התזונתי באכילה התקפית (BED) והשמנה קיצונית (Morbid Obesity) – גרינשטיין כהן נ., רוזן ל., פניג ס.

המרכז הרפואי לילדים שניידר, אשפוז ד’ והמחלקה לתזונה ודיאטה

מטרה: מתן כלים לטיפול התזונתי בBED והשמנה קיצונית.

מטרות נלמדות: 1) אבחנה בין OBESITY ל- BED.

2) איך מטפלים במשקל?

3) התמודדות עם דחפים ותגובות המטופלים לדרך הטיפול.

מבוא תיאורטי: 20% מאוכלוסיית הOBESITY סובלים מ-BED. כדיאטניות עלינו להבחין בין שתי דיאגנוזות אלה כדי לתת טיפול מתאים להתנהגויות אכילה דומות ושונות. למרות שדרך הטיפול התזונתי יכולה להיות דומה בשני המקרים, המטרות והדגשי הטיפול יהיו שונים. ההנחה הרווחת היא שאדם שנמצא בעודף משקל ירצה לרדת במשקל. האמנם? האם יש צורך בקביעת משקל יעד ואם כן, איך זה נעשה?

בסדנא נלמד להתמודד עם סוגיות שונות שעולות בחדר מול המטופל כמו התנגדות לשינוי, התייחסות למשקל, ונכיר את הכלים העומדים לרשותנו כדיאטניות לטפל בתחום זה.

ו. הקושי לטפל באכלני יתר כפייתים: מודל חדשני לטיפול קבוצתי קצר מועד המשלב תנועה

ארד א., שלו ל., גבעון מ., לצר י.

מרפאה להפרעות אכילה, חטיבה פסיכיאטרית,מרכז רפואי רמב”ם, חיפה

לאור הידע התיאורטית והקליני הקיים ומתוך הניסיון הקליני במרפאתנו, עדיין לא נמצאה הנוסחה הטיפולית האידיאלית המצביעה על הישגים באוכלוסיית המטופלות הסובלות מהפרעת אכילה בולמוסית. (BED ) גם כשהטיפול מוכתר בהצלחה, לרוב ההישגים אינם נשמרים לאורך זמן. הדבר קרא לצורך לבנות תוכניות טיפול חדשות. במסגרת המרפאה להפרעות אכילה ברמב”ם, פותח מודל טיפולי ניסיוני המשלב תנועה. בהרצאה הנוכחית יוצג מודל טיפולי זה תוך התנסות חווייתית.

 א.תקציר ההתנסות בתנועה לבאי הכנס:

לתנועה ולמגע ממד חושפני ואינטימי. התנסות בתנועה בקרב אכלנים כפייתיים עלולה לעורר התנגדות. יתכן וגם באי הכנס,יחושו התנגדות להזמנה- לגעת ולנוע.

ההתנסות המוצעת, מהווה הזדמנות לחוות טעימה מהסדנא שהועברה במרפאתנו, לאכלניות כפייתיות. באי הכנס יישארו לשבת במקומותיהם ויוזמנו להתנסות ברצף תנועתי אשר כולל :

“הקשבה” לגוף, חמום בתנועה ו”הקשבה” חוזרת לאברי הגוף.

ההתנסות תובא בהדרגה, תוך הנחיה להתמקד במה להתרכז ולאילו תחושות “להקשיב”.

בחמום נתייחס לגבולות הגוף, המשולים לקירות החיצוניים של ביתנו גופינו ולפנים הבית-עבודת שרירים, ריאות ועוד.

ב. תקציר ההרצאה :

מבוא: סדנא לטיפול קבוצתי קצר מועד,המשלב תנועה,באכלני יתר כפייתיים.

הסדנא התקיימה כפיילוט וכללה שנים עשר מפגשים בני שעה וחצי. שש נשים לקחו חלק בסדנא. אורלי ארד-מטפלת בתנועה , וליאורה שלו- דיאטנית קלינית השתתפו בהנחיית הקבוצה.

המטרות הטיפוליות של הסדנא:

א.זיהוי תחושות פיזיות כמו: רעב, שובע, עייפות ועוד.

ב.הרחבת רפרטואר התגובות לצרכים השונים.

ג.חווית הנאה באמצעות הגוף.

ד. תחושת הכוח השליטה הפיזית וויסותה.

ה.רכישת כלים ולהרפיה והרגעה במצבי דחק.

שיטה: המפגשים כללו חימום ועבודה אישית, התנסות בזוגות והתנסות קבוצתית. חלק ניכר מן המפגש הוקדש להתחלקות בחוויה ועיבוד רגשי.

בסדנא שולבו עבודה בתנועה, צפייה הדדית, משחקי תפקידים, שיחה ועוד.

מסקנות: רוב המטופלות הפיקו הנאה באמצעות הגוף ודיווחו על התקדמות בהתמודדותן עם האכילה הכפייתית והשלכותיה. טרם נעשתה בדיקת התוצאות לטווח ארוך.

במהלך הסדנא יחולק חומר רקע על טיפול בתנועה ועיקרי הטיפול המוצג. בסיום יוזמן הקהל להתחלק בחוויה ולדון ביתרונותיו וחסרונותיו של מודל טיפולי זה.