מאז תחילת עידן ניתוחי הלב הפתוח, הוותה מכונת לב-ריאה את האמצעי העיקרי שאפשר ביצוע ניתוח מעקפים כליליים. מכונת לב ריאה מורכבת ממשאבה המזרימה דם בהתאם לתפוקת הלב הנדרשת (בד”כ 2.2L/min/m2) וכן מחמצן המבצע שיחלוף גאזים ומחליף בכך את פעולת הריאות (ראה תמונה).

הזרמת דם וחמצון חוץ גופי מאפשרת שיתוק של הלב ותפירת מעקפים כליליים בתנאים מיטביים: קרי שדה ניתוחי יציב ונקי מדם.

 למרות השיפורים הטכנולוגים בתכונות הצנרת והמחמצן, חיבור חולה למכונת הלב והריאה גורם לתגובה דלקתית כללית (Systemic Inflammatory Response).

 סיבוכים אפשריים נוספים כוללים שבץ מוחי, ירידה ביכולת קוגניטיבית, הפרעות קרישה, אוטם לבבי סביב ניתוחי ואי ספיקת כליות בדרגות חומרה שונות.

 גורמים אלו משפיעים ישירות על משך זמן ההנשמה, זמן השהות בטפול נמרץ, צורך בהחזר דם ותוצריו וכן משך האשפוז האחר ניתוחי.

ניסיונות לבצע רהוסקולריזציה על לב פועם ללא מכונת לב-ראה,
(OPCAB Off-pump Coronary Artery Bypass) החלו לפני כ 15 שנה אך לא אומצו בצורה נרחבת בעיקר בגלל מגבלות טכניות שמנעו יכולת ביצוע מעקפים לאזורים אחוריים בלב ואשר גרמו לאיכות השקה לא אופטימלית.

מזה כ 4-5 שנים, לאור התפתחות מכשור מתאים, מיומנויות כירורגיות ושיתוף פעולה עם הצוות המרדים הפכה שיטה זו למקובלת במרכזים מובילים בעולם, וברבים מהם מהווה את הטכניקה העיקרית לביצוע ניתוחי מעקפים כלילייים.

בעת ביצוע ניתוח מעקפים בלב פועם (OPCAB), הלב ממשיך לעבוד כל מהלך הניתוח ואין החולה מחובר כלל למכונת לב ריאה. נעשה שימוש במייצב וואקום המקבע את האפיקרד באיזור הסמוך לעורק הכלילי המנותח ובכך מאפשר ביצוע השקה באיזור “המבודד” מתנועת הלב. (clip1) סרטי הסטה (clip 2, heart_displacement) ומכשיר אחיזה (ראה תמונה)מאפשרים את הסטת הלב הפועם לחשיפת אזורים בחלקו האחורי והתחתתון, קרי טריטוריית ה- Obtuse – marginals – Circumflex artery  , ואזור ה- Posterior-descending artery, בהתאמה תוך שימור ההמודינמיקה נאותה.

לשם תפירת המעקף לעורק הכלילי יש לפתוח את העורק הכלילי לאורך כ-2-3 מ”מ. על מנת להבטיח דיוק בפעולה הכירורגית, יש לבצע את תפירת המעקים באתר ללא דם. לפיכך, בניתוחי בלב פועם אנו מתקינים תפר אלסטי פרוקסימלי לנקודת ההשקה ובכך מונעים הצפה של דם באיזור ההשקה (clip Octupus).

תפר זמני זה מעניק את התנאים הנדרשים לדיוק מירבי. לפרקים, חסימה זו גורמת לאיסכמיה אזורית, תופעה העלולה לגרום להפרעות קצב או כשלון לבבי. לפיכך, נדרש לעיתים שימוש ב-shunt כפי שמוצג בסרט האנימציה (clip 3, flocoilcmp) אשר מעביר דם לחלקו הדיסטלי של העורק. (clip 4, shunt)

תוצאות שיטה ניתוחית חדשה זו צריכים להבחן בפרמטרים הבאים:
איכות ההשקה (Anastomosis) השווה לזה המושג בניתוח עם שימוש במכונת לב ריאה וכמובן הפחתת תמותה ותחלואת החולים.

עבודות אנגיוגרפיות השוואתיות אישרו כי איכות ההשקות של שתלים עורקיים המבוצעים ללא מכונה דומה לאלו המבוצעות עם חיבור למכונת לב ריאה. הערכה אנגיוגרפית (לאחר הניתוח, טרם שיחרור החולה) של 421 שתלים אשר בוצעו ב-167 חולים הדגימה שיעות פתיחות
(patency rate) של 98.8%.[1] מחקר אחר אשר בדק את שיעור פתיחות המעקפים לאחר שנה מהניתוח לא הדגים שוני בתוצאות האנגיוגרפיות של שתלים עורקיים בין ניתוח המבוצע בלב פועם וזה הנערך עם מכונת לב ריאה. [2]

עבודות השוואתיות (case match) הדגימו ייתרון בהשרדות (Survival benefit) בחולים עם סיכון גבוה לניתוח מעקפים. [3-5] בנוסף, בהשוואה לניתוחי מעקפים עם מכונת לב ריאה, שיעור השבץ הסביב ניתוחי הופחת בניתוחי מעקפים בלב פועם. מתקיים דיון בספרות לגבי היתרון של ניתוחי OPCAB במניעת ירידה נוירוקוגנטיבית המאפיינת לעיתים ניתוחים עם מכונת לב ריאה.

היתרון מיוחס למניעת מיקרואמבוליזציה למוח של שברי תאים וגורמים נוספים והימנעות מהצורך בקנולציה או מיקום צבתיות כמתחייב בשימוש עם מכונת לב-ראה.[6-8]
היתרונות הנוספים של ניתוחי OPCAB (אמנם בחלקם עדיין בדיון בספרות) כוללים מניעת תגובת הדלקתית הסיסטמית, הפחתת הצורך בהחזר דם ומוצריו, קיצור זמן ההנשמה, קיצור זמן שהות בטפול נמרץ ובמשך כלל האשפוז. מספר מחקרים הדגימו שחרור מופחת של אנזימי לב לאחר הניתוח בלב פועם בהשוואה לזה המבוצע עם מכונת לב ריאה, עובדה המעידה על שימור שריר לב טוב יותר.

הסכמה רחבה קיימת כי אופציה ניתוחית זו מומלצת ביותר בתת-קבוצות מסויימות. חולים עם אאורטה מסוידת (טרשתית), אוכלוסיות מבוגרות (75<), מנותחים סביב אוטם טרי ותפקוד לב כושל, וחולים עם הפרעה בתפקודי כליות נהנים במיוחד מהימנעות ממכונת לב-ראה.

המרכיב הכלכלי מקבל בשנים האחרונות משנה תוקף ואכן נראה שניתוחי מעקפים בלב פועם עשויים להוזיל את הפרוצדורה הניתוחית אם באופן ישיר (ע”י המנעות משימוש במכונת לב ריאה) או באופן עקיף , ע”י הפחתת שיעור הסיבוכים הנלווים.

יש להדגיש שישנם מצבים בהם לא מומלץ לבצע ניתוח מעקפים כליליים ללא מכונת לב ריאה. מצבים אלו כוללים עורקים כליליים בעלי קוטר קטן מהרגיל, מיקום עורקים תוך שריריים, חוסר יציבות המודינמית או נחיצות בפרוצדורה ניתוחית נוספת כגון החלפה או תיקון מסתם.

יש לזכור שלניתוחים בלב הפועם ישנם סיבוכים אופיניים. ישנם מצבים של כשלון לבבי המחייבים חיבור דחוף למכונת לב ריאה ולפרקים ניצפית תפוקת לב ירודה העלולה לפגוע באברי מטרה.

MIDCAB – Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass

בחולים נבחרים המיועדים לרהוסקולריזציה של מערכת ה LAD בלבד, במקום ניסור הסטרנום (סטרנוטומי) לאורכו (clip 5, fullSternotomy), ניתן להגביל את החתך הניתוחי לטורוקטומיה קדמית קטנה המוגבלת ל 5-8 סמ’  (clip 6, LIMALIFT). בניתוח זה, בנוסף להעדר חיבור למכונת לב ריאה, הטראומה הניתוחית קטנה אף יותר ונחסכת לחלוטין התחלואה הקשורה לסטרנוטומיה.

במרכז הרפואי ת”א, ניתוחי OPCAB ו- MIDCAB היוו 54% מכלל ניתוחי המעקפים בשנים 2001,2002. מספר המעקפים הממוצע היה 2.8 לחולה, (טווח 5 2). גישתנו מצדדת (כמו גם במרכזים מובילים אחרים בעולם) בשימוש במעקפים עורקיים (LIMA, RIMA, Radial artery, Gastroepiploic artery) מאפשרת רהוסקולריזציה תוך הימנעות מוחלטת ממגע עם האאורטה (Untouched aorta). לטכניקה זו, מעבר ליתרונותיה המוכחים בטווח הארוך (Improved survival, event free survival) גם כרוכה בהפחתת התחלואה המיידית.

1. Puskas, J.D., et al., Clinical outcomes, angiographic patency, and resource utilization in 200 consecutive off-pump coronary bypass patients. Ann Thorac Surg, 2001. 71(5): p. 1477-83; discussion 1483-4.

2. Hart, J.C., J.D. Puskas, and J.F. Sabik, 3rd, Off-pump coronary revascularization: current state of the art. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2002. 14(1): p. 70-81.

3. Calafiore, A.M., et al., Early and late outcome of myocardial revascularization with and without cardiopulmonary bypass in high risk patients (EuroSCORE>/=6). Eur J Cardiothorac Surg, 2003. 23(3): p. 360-7.

4. Sharony, R., et al., Off-pump coronary artery bypass grafting reduces mortality and stroke in patients with atheromatous aortas: a case control study. Circulation, 2003. 108(10 Suppl 1): p. II15-20.

5. Sharony, R., et al., Propensity Case Match Analysis of Off Pump CABG in Patients with Atheromatous Aortic Disease. J Thorac Cardiovasc Surg. In press.

6. Patel, N.C., D.M. Pullan, and B.M. Fabri, Does off-pump total arterial revascularization without aortic manipulation influence neurological outcome? A study of 226 consecutive, unselected cases. Heart Surg Forum, 2002. 5(1): p. 28-32.

7. Lev-Ran, O., et al., ‘No touch’ techniques for porcelain ascending aorta: comparison between cardiopulmonary bypass with femoral artery cannulation and off-pump myocardial revascularization. J Card Surg, 2002. 17(5): p. 370-6.

8. Stamou, S.C., et al., Stroke after conventional versus minimally invasive coronary artery bypass. Ann Thorac Surg, 2002. 74(2): p. 394-9.