טעויות בבדיקות אבחנתיות ובטיפול תרופתי מהוות את הסכנות הנפוצות ביותר לבטיחות החולים במסגרות אמבולטוריות, לאחריהן נפילות ובעיות הנוגעות לפרטיות ובטחון אישי, כך עולה מדו”ח חדש מטעם ארגון ה-Patient Safety Organization.
החוקרים בחנו 4,355 אירועים חריגים עליהם דווח ממרפאות רופאים (56%), מרכזי טיפול אמבולטורי (30%) ומרכזי טיפול קהילתיים (14%) לאורך 12 חודשים בין דצמבר 2017 ועד נובמבר 2018. קרוב למחצית מהאירועים (47%) נגעו לטעויות בבדיקות אבחנתיות, אשר עשויות להוביל לאי-מתן התערבות או עיכוב בהתערבות רפואית עם סיבוך רפואי או מות החולה. טעויות בבדיקות אבחנתיות עשויות להוביל גם למתן שירות כפול, ביצוע בדיקות מיותרות, אי-שביעות רצון של המטופל ושל בני משפחתו ותביעות משפטיות.
למעלה משני-שליש (69%) מהטעויות באבחנה עליהן דווח נגעו לבדיקות מעבדה, כאשר למעלה מחמישית (21%) נגעו לבדיקות הדמיה. פתרונות לבעיות אלו כוללים כלים התומכים בקבלת החלטות והליכי מעקב לצורך ניטור.
הבאים בתור ברשימה היו אירועים שנעו לבטיחות הטיפול הרפואי (27%), אשר לרוב נבעו מסדרה של כשלים של המערכת וכללו משתתפים רבים, הליכים ומערכות. שני-שליש (67%) מהאירועים הללו נכללו בקטגוריית “שגיאות”; 34% כללו שגיאות בטיפול תרופתי, 17% נגעו למינון יתר שגוי של תרופה ו-16% כללו מתן טיפול לחולה השגוי. שגיאות אחרות כללו מתן התרופה במועד השגוי, בקצב השגוי, או במינון השגוי.
נפילות היוו 14% מאירועי הבטיחות, כאשר שליש מהמקרים אירע בחדר בדיקה ורבע בחדר המתנה/מרפאה. רבע נוסף מהמקרים אירע מחוץ למרפאה, בשטח המרכז הרפואי.
טעויות נוספות נגעו לשמירה על פרטיות ובטיחות המטופל. אירועים אלו כללו בעיקר חשיפה בשוגג של מידע רפואי מוגן של מטופל. אירועים אלו לעיתים קרובות אינם מדווחים, בין אם מאחר והצוות אינו מכיר בכך שמדובר בחריגה או מאחר והאירועים נחשבים כלא-משמעותיים דיו בכדי לדווח עליהם.
ממצאים אלו מספקים תובנות חשובות אודות היארעות או הימצאות טעויות רפואיות במסגרות טיפול רפואי אמבולטורי.
מתוך דו”ח מטעם ה-ECRI
e-Med Tools
קצר קולע וממוקד
e-Med סמינרים
אי-מד תחקירים
Medscape Tools
Journal Club
מרכזי מידע ושירות
Facebook
מידע למפרסם
מאגר תרופות
מאגר אנשי המקצוע
אינדקס שימושי
חדשות משה"ב
eMed HealthClub
מחקרים קליניים
השאירו תגובה
רוצה להצטרף לדיון?תרגישו חופשי לתרום!