אירועים מוחיים (Stroke) הינם גורם מרכזי לתמותה ולנכות. מרבית האירועים המוחיים הם איסכמים, ואלו מתרחשים בדרך-כלל במבוגרים מעל גיל 65 שנים, על רקע ההתפתחות של מחלת כלי-דם טרשתית. עם זאת, כמות לא מבוטלת של אירועים מוחיים מתרחשת באנשים צעירים, על אף שלמרביתם אין גורמי סיכון משמעותיים למחלת כלי-דם טרשתית. בחולים צעירים העוברים אוטם מוחי יש מקום לבצע הערכה של העורקים הצרברליים (cerebral arteries), אולם במקרים רבים בדיקה זו לא מגלה את הגורם לאירוע, ומומלץ לבדוק האם קיים מקור לבבי לתסחיף-  ממצא שכיח בצעירים עם אירוע מוחי שהגורם לו אינו ידוע.

בכמחצית מהחולים הצעירים העוברים אירוע מוחי לא נמצא גורם לאירוע על אף בירור מקיף. הגורם הפוטנציאלי השכיח ביותר לתסחיף ממקור לבבי בחולים אלו הינו patent foramen ovale(PFO). מאמר זה מתמקד ב- PFO הנמצא בחולים צעירים (בני 45 שנים או פחות) ובחולים בגיל הביניים (בני 45 עד 64 שנים), עם גורמי סיכון מעטים למחלה טרשתית, בהם לא נמצאה מחלת כלי דם או מחלה מערכתית אחרת שיכולות להסביר את האוטם מוחי.

PFO קיים בכרבע מהאוכלוסיה הבוגרת, ומהווה שארית של המערכת הקרדיו-וסקולרית העוברית. במום זה נוצר שסתום חד כיווני המאפשר מעבר של דם מהפרוזדור הימני לפרוזדור השמאלי, כאשר הלחץ בפרוזדור הימני גבוה יותר. מחקרים הדגימו קרישים שהתמקמו סביב הפתח בחולים עם פקקת של ורידי הרגליים העמוקים (deep vein thrombosis- DVT). ממצא זה תומך בסברה שקרישים המגיעים מהמערכת הורידית, עוברים דרך ה- PFO, ומגיעים כתסחיף למערכת העורקית. תופעה זו מכונה גם תסחיף פרדוקסלי (paradoxical embolism).

מספר מחקרים הראו כי קיים קשר בין PFO ובין אירועים מוחיים איסכמים בצעירים. בתחילה מספר מחקרי מקרה-ביקורת הראו כי PFO נפוץ פי חמישה בחולים צעירים שעברו אירוע מוחי שסיבתו אינה ידועה, בהשוואה לנבדקים צעירים שלא עברו אירוע דומה. מטה- אנליזה, ובהמשך מחקר פרוספקטיבי שבדקו את הנושא, העלו מסקנות דומות.

עם זאת, קיימות מספר ראיות שאינן תומכות בקשר אתיולוגי זה. כאמור, מעבר של דם דרך ה- PFO יכול להתאפשר רק כאשר הלחץ בפרוזדור הימני גבוה מהלחץ בפרוזדור השמאלי, אולם תנאי זה מתקיים רק לפרק זמן קצר, בתחילת הסיסטולה. מצבים הגורמים ל- right-to-left shunt כגון יתר לחץ דם ריאתי, כמעט ולא תועדו בחולים עם PFO שעברו אירוע מוחי. בנוסף, רק בחולים מעטים נמצא מקור ורידי לתסחיף, דוגמת פקקת של ורידי הרגליים.

אולם, יש לציין כי לעיתים קרובות בדיקות אלו נעשות זמן מה לאחר האירוע המוחי, ולעיתים קרובות לאחר שהוחל טיפול נוגד-קרישה, ולכן יתכן שתצפית זו אינה משקפת את המתרחש בזמן האירוע החריף. ונוגרפיה (venography) שבוצעה בחולים מקבוצה זו תיעדה פקקת בורידי הרגליים ברבע מהחולים, ובמחצית מאלו התהליך נמצא רק בורידי הסובך (calf). יתכן שקרישים קטנים הממוקמים בורידים אלו ולא מודגמים בבדיקת דופלר, מספיקים בכדי לגרום לאוטם בעורקים הקטנים של המוח.

מחקרים מבוססי אוכלוסין הראו כי הסיכון השנתי של נבדקים עם PFO ללקות באירוע מוחי הינו נמוך ביותר. לכן הועלו סברות הגורסות כי גורמים נוספים תורמים לתהליך. גורמים שהוזכרו כמעלים את הסיכון כוללים מאפיינים מקומיים של הפגם כגון פתח רחב יותר, שאנט (shunt) גדול מהרגיל, מפרצת של המחיצה בין הפרוזדורים ועוד; וכן גורמים מערכתיים כגון טראומה, שימוש בגלולות למניעת הריון, מצב לאחר ניתוח וכדומה.

בדיקת אקוקרדיוגרפיה דרך הושט (transesophageal echocardiography) עולה ביעילותה על בדיקת אקו דרך קיר בית החזה (transthoracic), ומאפשרת זיהוי של מקור לבבי לתסחיף בכמחצית מהחולים עם אוטם מוחי מסיבה בלתי ידועה. ניתן להזריק לנבדקים תמיסת סייליין (saline) עם בועות אוויר זעירות המסייעות לביצוע האבחנה. בדיקת אקו-דופלר המבוצעת דרך עצמות הגולגולת יכולה להוכיח כי קיים שנט לבבי על-ידי הדגמה של אותן בועות אוויר ב- middle cerebral arteries. נראה כי לבדיקה זו רגישות גבוהה, אך היא אינה מאפשרת לזהות פגמים במחיצה או פתולוגיות לבביות אחרות. למרות שחסרות ראיות בנוגע לגישה האבחנתית העדיפה בחולים צעירים עם אירוע מוחי מסיבה בלתי מוסברת, נראה כי בדיקת אקוקרדיוגרפיה המבוצעת דרך הושט היא המדויקת והמתאימה ביותר לאוכלוסיית חולים זו.

ישנן מספר גישות אפשריות לטיפול בחולים צעירים עם PFO שעברו אירוע מוחי, אולם מחקרים מעטים בלבד, מרביתם תצפיתיים, בדקו את היעילות היחסית של השיטות במניעה שניונית של המחלה. נראה כי גם בחולים המטופלים תרופתית, וגם בחולים העוברים תיקון ניתוחי, הסיכון לאירוע מוחי נוסף הינו נמוך מאד. קיימות ראיות המצביעות על כך שטיפול בוורפרין (warfarin) יעיל יותר בהשוואה לטיפול באספירין במניעת אירוע מוחי חוזר, אולם ראיות אלו מוגבלות. נראה כי טיפול בוורפרין לא כרוך בשיעור גבוה יותר של דימומים משמעותיים, אך כרוך בשיעור גבוה יותר של דימומים מינוריים, בהשוואה לטיפול באספירין.

תיקון ניתוחי של הפגם המחיצתי כרוך בפתיחה מלאה של בית החזה. נראה כי שיעור התמותה והסיבוכים לאחר ניתוח התיקון הינו נמוך, אולם הפרוצדורה אינה נטולת סיבוכים ואלו יכולים לכלול פרפור פרוזדורים, מחלות של הפריקרד (pericardium) וצורך בניתוח חוזר. נראה כי שיעור החזרה של אירועים מוחיים לאחר הניתוח הינו נמוך מאד. ניתן לבצע תיקון מילעורי (percutaneous) של הפגם, ואף בוצע מחקר שמצא כי שיעור האירועים המוחיים החוזרים נמוך יותר לאחר תיקון מסוג זה, בהשוואה לטיפול תרופתי בלבד. אולם גם פרוצדורה זו כרוכה בסיבוכים, כגון דימומים במקום הדקירה, הפרעות קצב, תסחיף אוויר, צורך בניתוח ואף מוות. כיום מנהל המזון והתרופות האמריקני (FDA) מתיר לבצע תיקון מילעורי רק במקרים בהם ישנם אירועים מוחיים חוזרים על אף טיפול נוגד קרישה.

לסיכום, נראה כי בחולים צעירים העוברים אוטם מוחי מסיבה בלתי ידועה יש מקום לבדוק אם קיים PFO, במקביל לחיפוש מקורות לבביים נוספים לתסחיף. בדיקת אקוקרדיוגרפיה דרך הושט היא הרגישה ביותר למטרה זו. יש לבצע בירור בשאלה של פקקת של ורידי הרגליים העמוקים (DVT), וכן לשלול הפרעה במנגנון הקרישה. כותבי סקירה זו ממליצים לשקול טיפול נוגד קרישה בוורפרין למשך 3 עד 6 חודשים, בחולה עם אירוע מסוג כזה, וללא גורמי סיכון וסקולרים או לבבים אחרים. המלצה זו ניתנת על אף שאין די ראיות בכדי להראות יתרון מובהק של גישה זו בהשוואה לגישות טיפוליות אחרות. לאחר תקופה זו הכותבים ממליצים לעבור לטיפול מניעתי באספירין. כאשר קיימים גורמי סיכון לאירועים חוזרים דוגמת DVT, נטייה לקרישיות יתר, מפרצת של המחיצה שבין הפרוזדורים, אוטם מוחי רב-מוקדי וכדומה, מומלץ לשקול טיפול ממושך בוורפרין. יש לעודד חולים להשתתף במחקרים קליניים במסגרתם נבדקת היעילות של טיפול תרופתי מונע בהשוואה לסגירה מילעורית של הפגם. בחולים בהם ישנו סיכון גבוה לאירוע חוזר וקיימת התוויית נגד למתן וורפרין, יש מקום לשקול תיקון ניתוחי.

Patent Foramen Ovale in Young Adults with Unexplained Stroke Jorge R. Kizer, M.D., and Richard B. Devereux, M.D.,

N Engl J Med 2005;353:2361-72.