עקרונות הטיפול התזונתי בסוכרת מסוג 1

הדרכה תזונתית היא חלק חשוב מהטיפול בסוכרת מסוג 1 וניתנת ע”י דיאטנית קלינית המיומנת בטיפול בסוכרת, המהווה חלק מצוות רב מקצועי.

ההדרכה התזונתית היא תהליך נמשך קבוע וסדיר. מטרת העל של הטיפול התזונתי היא להביא לאימוץ אורח -חיים בריא והמקטין את הסיכון להתפתחות סיבוכים.

תזונה מתאימה דורשת גישה אישית ואנושית המותאמת לאורח חיי המטופל. יש להתחשב בגיל ומין המטופל, ב BMI , בתוצאות בדיקות הדם העצמיות, ב HbA1C , ברמות שומני הדם ולחץ דם, בתפקוד הכיליתי בפעילות גופנית, במאפייני הטיפול באינסולין ובתרופות נוספות. יש צורך להתחשב גם במוצא האתני, גורמים תרבותיים, מצב כלכלי ומצב נפשי. יש חשיבות לבנות תכניות הדרכה המבוססות על למידה חווייתית בשונה מהגישה הדיאטטית המסורתית והעוסקת בדיאטה בלבד .

מטרות הטיפול התזונתי:

1. להגיע לרמות סוכר אופטימליות בדם ע”י איזון בין צריכת המזון, הטיפול באינסולין והפעילות הגופנית.

2. להשיג רמות שומנים תקינות בדם.

3. לשמור על משקל גוף מתאים.

4. להבטיח גדילה והתפתחות תקינים אצל ילדים ומתבגרים.

5. להתאים את התזונה לזמן הריון והנקה.

6. להתאים התזונה למצבי מחלה או מצבים חריגים שונים הדורשים התאמה מיוחדת.

7. מניעה וטיפול בסיבוכים חריפים כמו היפוגליקמיה.

8. לווסת שינויים ברמות הסוכר המתחוללים בזמן פעילות גופנית.

9. סיוע למניעה וטיפול בסיבוכים ארוכי טווח כמו: נפרופטיה, יתר לחץ דם, מחלות לב וכלי דם.

10. שיפור מצב הבריאות הכללי ע”י תזונה מתאימה עפ”י ההמלצות התזונתיות לאנשים בריאים (RDA’S ו- DRI ).

דרישות תזונתיות

צריכה קלורית- הצריכה הקלורית היומית נקבעת עפ”י גיל, מין, BMI, דרגת התבגרות והפעילות הגופנית.

חלבון כמות החלבון הדרושה לחולה סוכרת מסוג 1 אינה שונה מכמות החלבון הנדרשת באוכלוסייה הרגילה. לפי ה- RDA הצריכה היומית המומלצת היא 10-20% מסה”כ הצריכה היומית עם דגש על צריכה מרבית (20%) בילדים, מתבגרים, נשים בהריון, מיניקות וקשישים. ההמלצה היא לחלבון מן החי וחלבון מן הצומח.

במצבים בהם מתפתחת נפרופטיה סוכרתית יש לשקול להגביל את צריכת החלבון בטווח של

0.7-0.8 גר’/לק”ג/ליום, תוך הקפדה על חלוקת כמות החלבון היומית למנות קטנות מספר פעמים ביום. אם מתפתחת אי ספיקה כליתית יש להפנות את המטופל לדיאטנית מהיחידה הנפרולוגית להתאמת התזונה.

שומן מחלת הסוכרת היא גורם סיכון למחלת לב וכלי דם ולכן חשוב להגביל את צריכת השומן הרווי. הכמות הכללית המומלצת של השומן תלויה בגיל, במטרות הטיפול ובהרגלי האכילה. אנשים עם משקל גוף תקין ורמות תקינות של שומני דם יודרכו עפ”י ההמלצות המיועדות לאוכלוסייה בריאה מעל גיל שנתיים, היינו:

הגבלת רמות השומן הכללית עד 30% מסך הקלוריות.

רמות השומן הרב בלתי רווי מומלץ כפחות מ- 10% מסך הקלוריות.

שומן חד-בלתי רווי בין 10-15% מסך הקלוריות.

רמות הכולסטרול עד 300 מ”ג.

במצבים של הפרעה בפרופיל שומני הדם יש לנהוג עפ”י המלצות דו”ח ה- NCEP ולתת את הכלכלה בהתאם.

פחמימות אין כיום המלצה לגבי שיעור הפחמימות ממסך הקלוריות בתפריט לחולי סוכרת. ההמלצות מותירות 60-70% מהקלוריות לחלוקה בין פחמימות לשומן חד בלתי רווי. החלוקה בין הפחמימות והשומן החד בלתי רווי תקבע בשיתוף בין הדיאטנית למטופל, ותיקח בחשבון צרכים תזונתיים, BMI , רמות הסוכר בדם, רמות שומנים בדם, תגובה לאינסולין, רמת פעילות גופנית ומרכיבים נוספים באורח החיים וסדר היום.

יש להעדיף את הפחמימות המורכבות על הפחמימות הפשוטות. יש מקום לעודד אכילת דגנים מלאים וקטניות כמקור לפחמימות וסיבים תזונתיים.

עדיף לחלק את כמות הפחמימות היומית על פני כל הארוחות במשך היום ולהתאימן לטיפול באינסולין והפעילות הפיסית. יש להקפיד על אכילת פחמימות לפני ביצוע פעילות ספורט ובארוחות לילה כדי למנוע היפוגליקמיה. כמות הפחמימות בכל ארוחה היא אינדיבידואלית ושונה מאדם לאדם.

סיבים תזונתיים הסיבים התזונתיים יעילים בהסדרת פעילות מערכת העיכול. לסיבים גם תכונה משביעה. לסיבים התזונתיים המסיסים השפעה חיובית על רמות השומנים בדם. יעילות זו של הסיבים שווה אצל סוכרתיים ובריאים. לסיבים מסיסים מסוימים יש השפעה מעכבת על ספיגת הגלוקוז במעי הדק, אך בכמויות הנאכלות בד”כ אין השפעה מובהקת על רמות הגלוקוז בדם. לפיכך ההמלצות לחולי סוכרת זהות להמלצות לכלל האוכלוסייה. הצריכה היומית המומלצת של סיבים תזונתיים מכילה בין 20-35 גרם סיבים הן מהסוג הממסיס והן מהסוג הבלתי מסס ממגוון מוצרי המזון.

ממתקים

ממתקים מלאכותיים ללא ערך קלורי.

סכרין, אספרטיים, אצסולפם K , וסקראלוז מאושרים לשימוש ע”י ה- F.D.A

כמו לכל תוספי המזון גם לממתקים מלאכותיים אלו נקבעה רמת צריכה יומית מותרת [Acceptable daily intake ADI] רמה זו נקבעה ככמות תוסף המזון אשר ניתן לצרוך בבטיחות באופן יומיומי במשך חייו של האדם ללא תופעות לוואי. הצריכה בפועל של ממתיקים אלו ע”י סוכרתיים היא הרבה מתחת לצריכה המותרת.

ממתיקים בעלי ערך קלורי.

ממתיקים נוספים כוללים סירופ תירס, מיץ פרות, תרכיז מיץ פרות, דבש, מולסה, דקסטריז, מלטוז . אין הוכחות שלמזונות הממותקים בממתיקים יתרון על מזונות הממותקים בסוכרוז בהורדת סך הקלוריות או סך הפחמימות בדיאטה או יתרון באיזון הסוכרת.

סורביטול מניטול וקסיליטול הם סוכרים אלכוהוליים מסוג polyols אשר מביאים לתגובה גליקמית נמוכה מזו של סוכרוז.

הסוכרים האלכוהוליים (Polyols) הם הידרוליזאטים של עמילן המיוצרים ע” הידרוליזה חלקית והידרוגנציה של עמילני מאכל. אמנם קשה לקבוע במדויק את הערך הקלורי של הסוכרים האלכוהוליים אך ידוע שהוא נע בסביבות kcal/g 2 לעומת kcal/g 4 בפחמימות אחרות. אין הוכחות מספקות על מנת לקבוע אם ממתיקים אלו מסייעים באופן משמעותי בצמצום הצריכה הקלורית או בצריכת הפחמימות בדיאטה. צריכת כמויות גדולות של סוכרים אלכהוליים עלולה להיות בעלת השפעה משלשלת. יש לקחת בחשבון את ההרכב הקלורי והפחמימתי של הממתיקים האלו בבניית התפריט היומי ובקביעת ההשפעה על רמות הסוכר בדם.

סוכרוז

יש הוכחות מדעיות לכך שהשימוש בסוכרוז כחלק מסך הפחמימות בדיאטה, אינה משבשת את איזון הסוכר באנשים עם סוכרת Type 1 . סוכרוז ומזונות המכילים סוכרוז חייבים לבוא כתחליף לפחמימות אחרות (גרם לגרם) ולא כתוספת לתפריט היומי. רצוי יותר לכלול אותם כתחליף לפחמימה כאשר רמת הסוכר בדם נמוכה , לפני פעילות גופנית מוגברת, ובזמן טיולים וכדומה.

פרוקטוז

הפרוקטוז בדיאטה גורם לעליה קטנה יותר ברמות הסוכר בדם בהשוואה לכמות שוות קלוריות של סוכרוז ושל רוב העמילנים. מכאן שלפרוקטוז יכול להיות יתרון כממתיק בתפריט של הסוכרתי. למרות זאת כמויות גדולות של פרוקטוז עלולות לגרום לעליית רמות הטריגלצירידים ו LDL – כולסטרול בסרום. אי לכך אין לפרוקטוז יתרון כממתיק בתפריט של החולה הסוכרתי. אנשים הסובלים מהפרעה בשומני הדם צריכים להימנע מצריכת כמויות פרוקטוז גדולות. אין מקום להמליץ לסוכרתיים להימנע מצריכת פרות וירקות בהם הפרוקטוז מופיע באופן טבעי, או להימנע לחלוטין מצריכה מתונה של מוצרי מזון הממותקים ע”י הפרוקטוז.

נתרן

קיימים הבדלים אינדיבידואלים לגבי השפעת הנתרן בתזונה על לחץ הדם. ההמלצות לחולי סוכרת זהות לאלו של האוכלוסייה הכללית, היינו 2.4-3.0 גרם נתרן ליום.

ההמלצות לאנשים הסובלים מיתר לחץ דם קל עד בינוני הן עד 2.4 גרם נתרן ליום. יש להגביל את צריכת הנתרן היומית באנשים הסובלים מיתר לחץ דם ונפרופטיה ל 2.0 גרם ליום. יש לשים לב לתכולת הנתרן בעיקר במזונות מוכנים: אבקות מרק, תבשילים מוכנים לאכילה, ומזונות מתועשים אחרים. יש להדריך את המטופל לקרוא סימון תזונתי תוך שימת דגש על תכולת הנתרן.

ויטמינים ומינרלים

כאשר הצריכה התזונתית מאוזנת , אין צורך בד”כ בתוספת ויטמינים ומינרלים. במקרים בהם מתפתח חסר מוכח, כמו במצבים של איבוד אשלגן בשתן אצל אנשים הנוטלים תרופות משתנות, יש מקום לתת תוספת אשלגן בתפריט. מצבי היפרקלמיה מצדיקים הגבלת אשלגן בתפריט. יש לוודא כמו כן שהמטופל מגיע לצריכה המומלצת של כל הויטמינים והמינרלים בתזונה ואם לא יש לדאוג לתוספים. חשוב במיוחד לעקוב אחרי רמת ויטמין 12B וחומצה פולית.

ירקות

ירקות מהווים מרכיב חיוני בתפריט לכלל האוכלוסייה ובכלל זה הסוכרתיים. צריכה מוגברת של ירקות הוכחה כתורמת להפחתת הארעות מח’ לב כלי דם. מומלץ לכלול 4-5 מנות ירקות ביום.

פירות

פירות מומלצים כחלק מהתפריט היומי.

מים

יש להנחות את המטופל לשתיה מספקת. במצבי הפרגליקמיה יש איבוד נוזלים רב ויש לדאוג להשלמתו ע”י השתייה המספקת.

חלוקת הארוחות היומיות.

מומלץ לאנשים המטופלים באינסולין לאכול בהתאמה לפעילות האינסולין אותו הם מזריקים. חשוב לעקוב אחר רמות הסוכר בדם ולהתאים את מינון האינסולין וזמני ההזרקה לכמות האוכל. הארוחות תהיינה מגוונות ומורכבות מכל אבות המזון: פחמימות, שומנים וחלבונים. בצורה זו ניתן לווסת טוב יותר את השינויים ברמות הסוכר בדם לאחר הארוחות.

חשוב לזכור לאכול ארוחת לילה מגוונת המורכבת מכל אבות המזון למניעת היפוגליקמיה לילית. כאשר מטופלים בטיפול אינטנסיבי הכולל מספר זריקות אינסולין קצר-טווח ליום או טיפול במשאבת אינסולין, יש אפשרות לגמישות גדולה יותר בזמני הארוחות ובכמות הפחמימות בכל ארוחה.

ישנם מרכזים טיפוליים בארץ ובעולם אשר בהם מקובלת שיטת “ספירת פחמימות” אשר באמצעותה האיזון בין כמות הפחמימות בארוחה ומינון האינסולין לפני הארוחה מחושבת עפ”י נוסחה. בד”כ החישוב המקובל הוא : 1 יח’ של אינסולין קצר טווח לכל 15 גר’ פחמימות.

החישוב הוא אינדיבידואלי וישנם מטופלים שלגביהם הדרישה לאינסולין שונה. שיטת “ספירת הפחמימות” מתאימה למטופלים שאיזון הסוכרת אצלם יציב והם מיומנים בשיטת טיפול זו. השימוש בשיטה זו ייעשה רק בהדרכת דיאטנית. ניתן להתאים את זמני הארוחות והזרקת האינסולין לאורח חייו המשתנה של המטופל בשיתוף עם הצוות הרב מקצועי.

הריון

ההמלצות התזונתיות לנשים עם Type 1 לפני ובמהלך ההריון מבוססת על הערכה תזונתית, ניטור הסוכר בדם, רמות הקטונים בשתן, תאבון ועליה במשקל.

אלה הם הגורמים המכוונים לבניית תפריט מאוזן ואינדיבידואלי עם תכנון ארוחות לכל חולה. חשוב להתאים ולשנות את התפריט במהלך ההריון בהתאם לשינויים בצרכים.

שימוש באלכוהול בסוכרת מסוג 1

האלכוהול מערער את איזון הסוכרת. ההשפעה הכללית של צריכת אלכוהול היא הורדת רמות הסוכר בדם היפוגליקמיה ולכן ככלל יש להימנע משתית אלכוהול בכמויות משמעותיות.

היפוגליקמיה יכולה להתרחש מיד לאחר שתייה ועד 8-12 שעות לאחר שתיית אלכוהול.

חשוב לבדוק את רמות הסוכר בדם לפני השינה ולוודא שהם בתחום המומלץ: % 100-140 מ”ג.

מדריך לשימוש באלכוהול לסוכרתיים סוג 1:

מומלץ לשתות מעט אלכוהול ככל הניתן.

לנשים ניתן לצרוך עד מנה אלכוהול ביום.

לגברים ניתן לצרוך עד 2 מנות אלכוהול ביום.

מנת אלכוהול = בירה 340 cc, יין 140 cc, משקה חריף 40 cc, יין יבש 110 cc, שרי יבש 60 cc.

אין לשתות אלכוהול על בטן ריקה וכאשר רמות הגלוקוז בדם נמוכות.

את האלכוהול יש לשתות בזמן האוכל ולא להפחית מכמות הפחמימות באותה ארוחה.

יש צורך להכליל את הקלוריות ממקור האלכוהול בחישוב הקלורי היומי, ולהתייחס אליהם כתחליף שומן.

מנת אלכוהול שווה 2 תחליפי שומן.

יש להדריך את החולה כי ישתה רק כאשר רמות הסוכר שלו מבוקרות. להמליץ על בדיקת רמות הסוכר בדם לפני השתייה.

להדריך החולה לנשיאה קבועה של תעודה המזהה את החולה כסוכרתי.

אם החולה מערבב את האלכוהול, מומלץ לעשות זאת עם משקה ללא סוכר.

את האלכוהול חשוב ללוות באכילת חטיף או ארוחה. חטיפים לדוגמא: גרגרי חומוס, ביגעלאך, פופקורן, קרקרים ירקות חיים ויוגורט.

יש להימנע ממשקאות המכילים כמויות גדולות של סוכר כמו: ליקרים, יינות מתוקים (במצב זה השפעת האלכוהול יכולה להתבטא בעלייה ברמות הסוכר ואחר-כך ירידה).

מומלץ להיוועץ בדיאטנית לגבי תכנון הוספת האלכוהול לתפריט.

חינוך לתזונה

כל חולה סוכרת Type1 צריך לקבל הדרכה דיאטנית מיד עם גילוי הסוכרת והתחלת הטיפול באינסולין. הטיפול הדיאטתי הוא תהליך מתמשך ומלווה את החולה בכל תקופת המחלה. מהיות הסוכרת מחלה כרונית הצרכים התזונתיים עשויים להשתנות מתקופה לתקופה. אצל ילדים ומתבגרים הצרכים משתנים בהתאם להתקדמות בגיל החולה. הצרכים משתנים גם במצבים בהם מופיעים סיבוכים חדים כמו היפוגליקמיה או היפרגליקמיה, במצבים בהם אורח החיים משתנה ומשתנה גם סדר חיים כמו שינוי בעיסוק ומקום עבודה. כמו כן יש דרישות תזונתיות מיוחדות בהריון ובסיבוכי סוכרת כרוניים.

ההדרכה הדיאטתית צריכה לכלול מס’ מפגשים מיד עם גילוי המחלה וחייבת לכלול את כל הנושאים להלן:

המחלה והקשר לתזונה.

גורמי סיכון לסיבוכים.

הסבר על היפוגליקמיה והטיפול בה.

פחמימות ותחליפיהן.

תזונה מאוזנת.

השמנה: משמעותה וחשיבות הטיפול בה.

שומנים ותחליפי שומן.

שתייה.

פעילות גופנית.

ממתקים.

צרכנות מזון.

מסיבות, אירועים, חופשות וטיולים.

מצבי חולי.

לאחר ההסברים והלמידה הראשונית דרוש מעקב דיאטתי קבוע.

אצל מבוגרים עם Type 1 כ- 6 מפגשים בשנה. אצל ילדים ומתבגרים כ- 10 מפגשים בשנה.

בכל מקרה בו יש שינוי במצב הרפואי או בסדר היום והפעילות הגופנית יש צורך בהתערבות תזונתית נוספת. הטיפול התזונתי הוא חינוך להרגלי אכילה מתאימים והטמעתם כדרך חיים נכונה.

החינוך צריך להינתן לכל בני המשפחה, שכן השותפות בטיפול והתמיכה ההדדית היא חשובה ביותר. אכילה משותפת ונינוחה שנעשית באווירה טובה ושאינה גורמת לחיכוכים בזמן הארוחות תורמת להשגת שיתוף הפעולה עם החולה לאורך זמן.

הדיאטנית צריכה לגלות אמפטיה לחולה ולשמוע למצוקותיו ולנסות לכוון את ההמלצות התזונתיות להעדפותיו ובכך להשיג יעדים של רמת גלוקוז בדם ואורח חיים חופשי במחיר האישי הנמוך ביותר. אין גישה אחת או תוכנית תזונתית אחת המיועדת לכולם. יש לתמוך בזכותם של המטופלים לבצע בחירות משלהם הנעשות בידיעה והדרכת הצוות המטפל. לא “אסור” או “מזון רע”, אלא, איך ומתי ניתן לאכול מוצרי מזון שונים בעלי הרכב תזונתי שונה במועדים שונים. יש להשתמש במגוון ואמצעי הדרכה כדי להטמיע את ההמלצות ולכוון לצרכנות נכונה ובריאה ע”י הקניית ידע בתורת המזון ולמוד קריאת תוויות מזון. הדיאטניות צריכות להעביר את ההמלצות המעודכנות גם לשאר אנשי הצוות הרפואי והסיעודי. לצוות צריך שתהיה גישה לחומר הדרכה ראשוני כתוב על מנת להעביר אותו לחולים במקרה ולא ניתן לקבל טיפול דיאטתי בו זמני ע”י תחילת הטיפול באינסולין.

סוכרת ופעילות גופנית

הערות כלליות:

פעילות גופנית מהווה את אחד מעמודי התווך של הטיפול בסוכרת , יחד עם אינסולין ותזונה נכונה. בחולה המאוזן מטבולית בצורה סבירה יש מחסני גליקוגן המאפשרים לו להתמודד עם פעילות גופנית בדומה לאדם בריא. בחולה הלא מאוזן יש מחסני גליקוגן קטנים יותר הגורמים לנטייה רבה יותר להיפוגליקמיה והסימנים המבשרים אותה גם הם אינם חזקים ורגישים כמו בחולה המאוזן היטב.

ככלל, פעילות גופנית:

1. משפרת את איזון רמות הסוכר בדם, בין השאר ע”י הגברת הרגישות הפריפרית לאינסולין ושמירה על רמת השומנים בדם.

2. צריכה להתבצע לפחות כל יומיים שלושה כדי להשיג אפקט אופטימלי.

3. יכולה להגדיל את הסיכון להיפוגליקמיה מידית ומאוחרת.

המלצות:

1. יש לבצע ניטור של הפעילות הגופנית המסוימת אצל אותו מטופל כדי ללמוד על התגובה של רמות הסוכר שלו למאמץ ע”י בדיקות סוכר תכופות לפני, במהלך ואחרי פעילות גופנית מייצגת ובמספר הזדמנויות. בניתור זה ניתן גם לקבוע את הצריכה התזונתית.

2. יש לבצע “הורדה מונעת” של מינון האינסולין ולהתאים את צריכת האינסולין למטופל ולפעילות.

הורדה של ( 10% – 5 ) במינון האינסולין לפעילות גופנית רגילה כמו שיעורי התעמלות או שחיה לא מאומצת בבריכה. לגבי פעילות מאומצת יותר יש לנהוג לפי הניתור הספציפי.

בספרות מקובלת הטבלה הבאה לשינוי כמות האינסולין (הפעיל במהלך הפעילות) -לפני פעילות גופנית:

3. יש להוסיף פחמימות לפני פעילות לפי הצורך.

4. יש להצטייד ב”מוצר מתוק”: משקה או מזון עם סוכר זמין (כדוגמא- טבליות סוכר, דבש), ובערכת גלוקגון שיהיו בהישג יד למצבי היפוגליקמיה.

5. על המדריך המלווה את הפעילות לדעת על המחלה, על דרכי הטיפול במצבי היפוגליקמיה, על מיקום המוצר המתוק ועל מיקום ערכת הגלוקגון. כמו כן רצוי שיהיה קשר מקדים הכולל יעוץ של הצוות המטפל.

6. כאשר הפעילות הגופנית מאומצת מהרגיל כדאי תמיד לבדוק את רמות הסוכר לפני הפעילות. רמת סוכר נמוכה מצדיקה אכילת מוצר מתוק לפני הפעילות ובדיקת עליית רמת הסוכר בדם. מאידך רמת סוכר גבוהה מאד בנוכחות אצטון חיובי בשתן מראה חסר באינסולין הגורם לחסר סוכר זמין לשימוש ברקמת השריר. יש למנוע פעילות גופנית במצב זה שכן במהלך הפעילות יפורקו מקורות אנרגיה אלטרנטיביים (שומנים) ועלולה להיגרם החמרה בקטוזיס וקטואצידוזיס .

אזהרות:

1. מעבר לסיכוי מעט מוגבר להיפוגליקמיה חריפה ישנה אפשרות להיפוגליקמיה מאוחרת עקב דלדול מחסני גליקוגן לאחר פעילות ממושכת או מאד מאומצת. יש לפיכך לשקול הקטנת מינון אינסולין בשעות לאחר הפעילות

2. יש להימנע מהזרקת אינסולין בגפיים לפני פעילות.

3. שתיית אלכוהול לאחר מאמץ גופני יכולה להגדיל מאד את הסיכון להיפוגליקמיה. יש להדגיש את האיסור לשתית אלכוהול במצב זה.

הטיפול הפסיכוסוציאלי בחולי סוכרת מטיפוס 1.

א. רקע

חולים עם סוכרת מטיפוס 1 עומדים מול שינויים משמעותיים באורח חייהם ומול האפשרות של סיבוכים מסכני חיים בעתיד.

בטיפול מתאים ניתן להגיע לאיכות חיים טובה ולדחות את הופעתם של סיבוכי הסוכרת.

טיפול המכוון לשפר את איכות חייו של החולה ולדחות או למנוע את הופעתם של סיבוכי הסוכרת מחייב גישה טיפולית רב צוותית המשלבת בתוכה הבנה של ההשלכות החברתיות והפסיכולוגיות של מחלת הסוכרת.

ב. ההתערבות הפסיכוסוציאלית בשלביה השונים של המחלה

          ב.1 גילוי הסוכרת

גילוי הסוכרת הוא אירוע משברי בעל השלכות רגשיות, קוגניטיביות ותפקודיות על החולה ובני משפחתו.

בחודשים הראשונים לאחר אבחון המחלה ניתן לזהות תגובה דכאונית בעצמה ניכרת אצל חלק ניכר מן החולים ובני משפחתם. תגובה זו הנה נורמטיבית וחולפת מעצמה או בעזרת טיפול תמיכתי בטווח של מספר שבועות מפרוץ המחלה. (במידה והתגובה הדכאונית נמשכת פרק זמן ארוך יותר ללא הטבה מומלצת התערבות פסיכוטרפויטית ולעיתים גם פסיכופרמקולוגית אינטנסיבית).

קבוצות תמיכה להורים ולילדים בשלב הראשון שלאחר פרוץ המחלה נמצאו כבעלות ערך רב בהסתגלות העתידית של החולים למחלה. ההתערבות הפסיכולוגית על ידי הצוות הפסיכוסוציאלית יכולה להיות פרטנית, משפחתית או קבוצתית.

במידת האפשר מומלץ להימנע מאשפוז ממושך עם פרוץ המחלה ולבצע את תהליכי הלמידה הראשוניים בצורה אמבולטורית.

חזרתו המהירה של הילד למסגרת הלימודית הסדירה היא בעלת ערך הסתגלותי רב. יש להשאיר לשיקולו של הילד והמשפחה את הדרך בה ישתף את המורים והתלמידים במחלה.

בכל מקרה יש חובה שאחות בית ספר או גורם מנהלי אחר בבית הספר יהיה מודע למחלה וידע לטפל במצבי חירום.

ב.2 התערבות בשלבי מעבר בחיים

התערבות פסיכוסוציאלית בשלבי מעבר שונים של החיים (כניסה לבית ספר, גיל התבגרות צבא, בחירת מקצוע, נשואים וכד’) נמצאה יעילה לתפקודו היומיומי של חולה הסוכרת במסגרות השונות.

ב.3 סיבוכי הסוכרת

התגלות סיבוכי סוכרת מאוחרים, מעוררות מחדש חרדות של אבדן, ומעוררות תגובות דכאוניות בעוצמות שונות.

תמיכה פסיכולוגית בשלב זה היא משמעותית ביותר לשיפור איכות חייו של החולה בעתיד.

אפקטיביות רבה יש להתערבויות קבוצתיות בשלב זה.

ב.4 היענות לטיפול

הטיפול היעיל בסוכרת דורש את היענותו של החולה למרכיבים השונים של הטיפול (זריקות, בדיקות דם, תזונה ופעילות גופנית). חוסר היענות למרכיבי הטיפול השונים מוליך לאיזון גרוע של הסוכרת ולסיבוכים בעתיד.

במקרים קשים של חוסר היענות לטיפול יש להעריך את הסיבות לכך. מפחדים לא רציונליים ממחלת הסוכרת, גורמי מתח שאינם קשורים למחלה או הפרעות פסיכיאטריות תוארו כולם כגורמים אפשריים.

ב.5 הפרעות פסיכיאטריות

מספר הפרעות פסיכיאטריות נמצאו בשכיחות גבוהה של חולי סוכרת מסוג 1 ומחייבים התערבות פסיכולוגית מיוחדת:

הפרעות אכילה כגון אנורקסיה נרבוזה ובולימיה נמצאו בשכיחות גבוהה יחסית אצל מתבגרות עם סוכרת מסוג 1.

מתבגרות עם סוכרת עלולות לנסות ולפחית ממשקלן על ידי דילוג על זריקות אינסולין או הפחתה מכוונת של מינון האינסולין המומלץ.

מצבי חרדה ייחודיים כגון פחד מהיפוגליקמיה או פחד מהיפרגליקמיה עלולים להוליך להתנהגות לא רציונלית בטיפול בסוכרת.

דיכאון מופיע בשכיחות גבוהה יותר אצל חולים מבוגרים מאשר צעירים. במקרים רבים הופעת הדיכאון מחייבת שילוב של טיפול תרופתי ופסיכולוגי כאחד.

ג. מחסומי תרבות בקשר עם הצוות המטפל

בארץ קולטת עליה כשלנו נדרשת התייחסות לפערים בין תרבותיים המתבטאים בהבדלי תפיסה של מצבי בריאות וחולי וביחסי מטפל מטופל בעדות ובקבוצות אתניות שונות.

ד. פעילויות ייחודיות לחולי סוכרת

ד.1 קייטנות

מומלץ שילובם של בני 14-10 בקייטנות ייחודיות לחולי סוכרת בתקופת הקיץ. יתרונות הקייטנות

הן במפגש בין ילדים החולים באותה מחלה, למידה הדדית של התמודדות עם המחלה והשלכותיה

והקלה בתחושת הבדידות המאפיינת ילדים עם מחלות כרוניות.

טיפול אינטנסיבי בחולים עם סוכרת מסוג 1

מטרות הטיפול האינטנסיבי בסוכרת מסוג 1 מתחלקות לשתיים:

מטרות קצרות טווח: מניעת מצבי היפוגליקמיה קשה, חמצת והפרעות בגדילה והתבגרות.

מטרות ארוכות טווח: מניעת סיבוכים מאוחרים בכלי דם.

שיטת הטיפול האינטנסיבי מורכבת מ:

(1) מתן אינסולין – או על ידי זריקות מרובות או על ידי משאבת אינסולין – כשמינון האינסולין מווסת לפי רמת הגלוקוז בדם ולפי כמות הפחמימות והפעילות המתוכננת.

(2) בדיקות דם עצמיות לגלוקוז

(3) ביקורים תכופים במרכז רפואי בו קיים צוות רב מקצועי.

(4) נגישות טלפונית לצוות המטפל 24 שעות ביממה.

כל אלה מאפשרים איזון טוב יותר של הסוכרת תוך שמירה על גדילה וההתבגרות תקינים. מדידת ההמוגלובין המסוכר (HbA1c) מאפשרת ניטור של האיזון וביצוע מחקרים ארוכי טווח לבחינת הקשר בין איזון הסוכרת לבין הופעת הסיבוכים בכלי הדם. מחקרים אלה ובראשם ה-Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), הראו בצורה חד משמעית שטיפול אינטנסיבי כמוסבר לעיל גרם לירידה משמעותית ברמת ה- HbA1c לאורך השנים ולירידה בשכיחות הופעת או התקדמות הסיבוכים בעיניים, הכליות ומערכת העצבים, לעומת הטיפול השמרני הכולל רק 1-2 זריקות אינסולין ביום, 1-2 בדיקות דם עצמיות לגלוקוז, וביקור במרפאה אחת לשלושה חודשים.

עם זאת, יש לציין כי שיפור האיזון אצל אלה שטופלו אינטנסיבית היה כרוך בעליה של פי שלושה בשכיחות אירועי היפוגליקמיה קשה (אירוע בו החולה נזקק לעזרה של מישהו אחר) בהשוואה לאלו שטופלו שמרנית. מתברר שככל שרמת ה- HbA1c הייתה נמוכה יותר כך עלה הסיכון להיפוגליקמיה קשה. עליה זו בשכיחות אירועי ההיפוגליקמיה הקשה עקב הורדת רמות הגלוקוז נובעת מירידת הסף להפרשת אדרנלין – אותו הורמון שאחראי על סימני האזהרה (רעד, רעב, דפיקות לב, הזעה) המתריעים על הצורך בטיפול המתאים להעלאת רמות הגלוקוז.

ניתן למנוע את העלייה בשכיחות אירועי ההיפוגליקמיה הקשה על ידי:

(1) מדידה תכופה יותר של רמות הגלוקוז בדם (כולל מדידה חד-שבועית ב- 3:00 בלילה ).

(2) מתן יותר זריקות אינסולין (כמות קטנה יותר כל פעם ).

(3) הורדת מינון האינסולין לפני פעילות גופנית, בזמן הפעילות ובלילה שאחרי הפעילות.

(5) קשר תכוף עם הצוות המטפל לשם וויסות מינון האינסולין בכל מקרה של דגם בדיקות נמוך מרמות המטרה (ראה להלן).

(6) הפחתת שכיחות מאורעות ההיפוגליקמיה הקלות.

(7) לימוד זיהוי סימפטומים של היפוגליקמיה שמקורם בירידת רמת הגלוקוז במוח (נאורוגליקופניה) כגון: עייפות, נימול, הפרעה בריכוז או ראיה.

(8) הוראה לנשיאת פחמימות קצרות בכל זמן.

(9) הימנעות מתיקון יתר של רמות גלוקוז גבוהות.

(10) שימוש באנלוגים מהירי ספיגה וקצרי פעולה כתחליף לאינסולין הרגיל (Regular Insulin-) למניעת ירידות גלוקוז בין הארוחות או בלילה.

(11) הכנסת השימוש בחישן (סנסור) עם מערכות אזעקה מתאימות תקל על מניעת היפוגליקמיה קשה באיזון הקרוב לטווח הנורמוגליקמי.

תופעת לוואי נוספת של הטיפול האיטנסיבי לעומת מי שטופל שמרנית, היא העלייה הגדולה יותר במשקל: זאת, הן בגלל איזון טוב יותר ולכן פחות איבוד גלוקוז בשתן, אך בעיקר עקב התחושה שניתן לאכול יותר ולהזריק יותר במשטר הזריקות הגמיש. לכן, במעבר לטיפול אינטנסיבי יש להקדיש תשומת לב לכך שהגמישות בכמות הפחמימות ובזמני הארוחות לא תביא לחריגה מסה”כ כמות הקלוריות המומלצת.

חשוב להדגיש שאצל חולים המטופלים בצורה אינטנסיבית, למרות הצורך בהשקעה גדולה יותר בזריקות, בדיקות דם עצמיות ותשומת לב לשינוי במינוני האינסולין, ולמרות שכיחות גדולה יותר של היפוגליקמיה קשה, לא נצפתה ירידה באיכות חיים ובתפקוד נאורוקוגניטיבי לעומת אלו שטופלו שמרנית.

לסיכום: אצל כל חולה בסוכרת מסוג 1 צריך לשאוף לטיפול אינטנסיבי שיביא להשגת ערכי גלוקוז ו-HbA1c קרובים ככל האפשר לערכי הנורמה תוך מניעת אירועי היפוגליקמיה קשה. יש להתאים לכל חולה באופן פרטני את רמות היעד של ערכי הסוכר לצורך איזון סוכרת המתאימים לו. יש לתכנן עם החולה את משטר האינסולין ואת כמות וזמני בדיקות המעקב. במשפחות בהן אין תמיכה מספקת ואין יכולת לבצע בדיקות גלוקוז תכופות ולשמור על מסגרת ארוחות קפדנית, יש להסתפק בטיפול שמרני שמורכב מ- 2 זריקות ביום למניעת אירועי חמצת והיפוגליקמיה קשה ולאפשר גדילה ותפקוד תקינים. כמו כן, יש להדגיש לכל מי שלא מסוגל לשמור על איזון ערכי הסוכר בערכים קרובים לערכי הנורמה, שכל הורדה באחוז אחד של HbA1c בכל טווח מוריד את הסיכון היחסי לפתח סיבוכים ב – 40-45%.

את הטיפול האינטנסיבי כדאי להתחיל מיד עם אבחנת הסוכרת שכן איזון רמות הסוכר קרוב לערכי הנורמה מאריך את משך ירח הדבש, משמע, מאט את קצב הריסת שארית תאי הבטא. בנוכחות הפרשת אינסולין אנדוגני קל הרבה יותר להגיע לאיזון ערכי הסוכר קרוב לערכי הנורמה ללא המחיר של מאורעות היפוגליקמיה קשים.

יש לזכור שאצל ילדים קטנים קימת סכנה גדולה יותר של נזק למוח המתפתח מהיפוגליקמיה קשה ומכאן, לנזקים נאורוקוגניטיבים בעתיד. בנוסף, תרומת האיזון בגילאים אלה למניעת התפתחות הסיבוכים קטנה מזו שבגיל ההתבגרות ומעלה. כתוצאה מכך, שואפים המטפלים בגיל הצעיר להגיע לאותה דרגת איזון רמות הסוכר שתאפשר גדילה והתפתחות תקינים ללא מאורעות חוזרים של היפוגליקמיה קשה.

בגיל ההתבגרות, הטיפול בסוכרת מורכב יותר ושכיחות מאורעות של היפוגליקמיה קשה גדולה יותר. למרות שהתרומה של האיזון בגיל זה למניעת סיבוכים היא באופן חד-משמעי גדולה יותר, גם אצלם יעד האיזון (ערכי הסוכר במדידות העצמיות ורמות ה HbA1c ) יהיה גבוה מזה אליו אנחנו שואפים אצל מבוגרים צעירים.

לרמות יעד דומות נשאף גם בקבוצת הגיל המבוגרת עם משך סוכרת של 30 עד 50 שנה, עקב חשש מקיום מחלת לב קורונרית והשכיחות הגבוהה של הפרעה במודעות להיפוגליקמיה.

יש לציין כי שיפור מהיר באיזון הסוכרת יכול לגרום להחמרה זמנית של רטינופטיה סוכרתית ולכן אצל מי שיש לו רטינופטיה, התחלת הטיפול האינטנסיבי צריכה להיעשות בתיאום ובמעקב הדוק של רופא עיניים.

יישום הטיפול האינטנסיבי כולל:

1. טיפול על ידי צוות רב-מקצועי במרכז המתמחה בטיפול בסוכרת מסוג 1. צוות כזה צריך שיהיו בו: אחות מחנכת לסוכרת, דיאטנית, עובד פסיכו-סוציאלי ורופא סוכרת.

2. תקופת חינוך ראשונית של החולה ובני משפחתו והמשך מתן תמיכה חינוכית ופסיכולוגית לאורך השנים.

3. נגישות של החולה לכונן מהצוות במשך 24 שעות ביממה.

4. ביקורים תכופים במרפאה, בין חודש ל- 3 חודשים, לפי הצורך, כולל ביצוע בדיקת רמת HbA1c ויידוע החולה בערך הבדיקה.

5. מתן אינסולין על ידי לפחות 3 זריקות ביום במשטר של אינסולין בסיסי על ידי אינסולין בעל טווח פעולה בינוני או ארוך, או על ידי משאבה, ובולוסים של אינסולין קצר פעולה לפני הארוחות.

6. ביצוע בדיקות דם עצמיות לגלוקוז לפחות 4 פעמים ביום עם תוספת בדיקות אקראיות שעתיים אחרי אוכל וב- 3:00 בלילה בתדירות של לפחות אחת לשבוע.

7. לימוד ספירת פחמימות.

8. לימוד תכנון מינון האינסולין לפי רמת הסוכר, הפעילות המתוכננת וכמות הפחמימות בארוחה הבאה.

9. הכנסת פעילות גופנית סדירה כחלק אינטגרלי ממערך הטיפול בסוכרת.

משטרי מתן אינסולין ויעדי האיזון בקבוצות הגיל השונות:

ילדים עד גיל 7 – ילדים עד גיל זה אינם קהל היעד המסורתי לאיזון קפדני של רמות הגלוקוז. יחד עם זאת יש לציין כי כל מרכיבי הטיפול האינטנסיבי בסוכרת (קרי: ניטור תכוף של רמות הגלוקוז בדם, הדרכה ופיקוח הדוק ע”י צוות רב מקצועי וכו’) מומלצים גם בקבוצת גיל זאת.

רמות היעד: רמות סוכר שלפני הארוחה בין 120 ל- 200 מג%, ערכי HbA1c בין 8-8.5% (נורמה- 4-6%). רמות סוכר לפני השינה- 160-200 מג% (למניעת היפוגליקמיה לילית).

ילדים מגיל 8 ועד גיל 12

רמות יעד: רמות סוכר שלפני הארוחה בין 90 ל- 180 מג%, רמות סוכר לפני השינה- 140-180 מג% וערכי HbA1c – 7.5-8.5%.

מתבגרים גיל 12 עד 18

רמות יעד: רמות סוכר לפני הארוחה 90 – 150 מג%, אחרי הארוחה 140 – 180 מג%, וערכי HbA1c 7.5-8.5%.

יש לשים דגש מיוחד בקבוצה זו לתכיפות ביקורים ותמיכה פסיכו-סוציאלית מוגברת.

מבוגרים צעירים

רמות יעד: רמות גלוקוז לפני הארוחה 120 – 91 מג%, אחרי הארוחה 160 – 136 מג%, ערכי גלוקוז לפני השינה 110-135 מ”ג%, וערכי HbA1c 6.2-7.5%.

מבוגרים מעל גיל 50

רמות יעד: רמות סוכר לפני הארוחה 90 – 150 מג%, אחרי הארוחה 140 – 200 מג%, וערכי HbA1c 6.5% – 7.5% אצל אלה שאין להם מחלת לב קורונרית ו- 7.5% – 8.5% אצל אלה שיש להם.

טיפול בקטואצידוזיס

קטואצידוזיס הוא מצב מסכן חיים ולפיכך יטופל במרכז רפואי בו קיימים תשתית מתאימה וצוות מקצועי לטיפול במצבים דחופים וקשים. בכל מרכז שכזה צריך להיות פרוטוקול מובנה לטיפול בקטואצידוזיס. הצוות הרפואי חייב להכיר ולהיות מיומן בטיפול על פי הפרוטוקול. דוגמא לפרוטוקול מסוג זה, הנמצא בשימוש במרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל מופיע בנספח.

היפוגליקמיה בסוכרת מסוג 1

הגדרות:

היפוגליקמיה אצל חולה סוכרתי המטופל באינסולין: כל מצב של ירידת רמת הגלוקוז בדם מתחת לערך 70 מ”ג/ד”ל, עם או בלי הופעת סימנים או סימפטומים אופייניים.

-היפוגליקמיה היא הסיבוך השכיח ביותר של הטיפול באינסולין.

20-30%- מהמטופלים בסוכרת מסוג 1 חווים מדי שנה אירוע של היפוגליקמיה בינונית או קשה

(Moderate or severe hypoglycemia), מצב בו נדרשת עזרה טיפולית של אחרים (בן/בת זוג, הורים, בני משפחה, חברים, מורים וצוות רפואי).

-ככל שאיזון הסוכרת משתפר וערכי הסוכר קרובים לאלו של הנורמלי יש הגברת סיכון להופעת היפוגליקמיה.

-מרבית החולים הסוכרתיים מציבים את ההיפוגליקמיה בראש רשימת הסיבוכים הקשורים בחשש וחרדה, הגבוהים יותר מאשר מפני סיבוכי הסוכרת המאוחרים כגון עיוורון ואי-ספיקת כליות.

-היפוגליקמיה גורמת לדאגה וחרדה להורים לילדים ולמתבגרים סוכרתיים.

הסיבות השכיחות להיפוגליקמיה בסוכרת מסוג 1:

1. מנון גבוה של אינסולין.

2. כמות לא מספקת של פחמימות או אי אכילת פחמימות לאחר הזרקת האינסולין.

3. אי אכילה בזמנים הנדרשים.

4. פעילות פיסית מוגברת ואי התאמת מנון האינסולין (לפני, בזמן ואחרי).

5. איזון קפדני של רמות הגלוקוז בדם קרוב לתחום “הנורמלי”.

6. שגיאות בניהול הטיפול בסוכרת.

7. ספיגה מוגברת או מהירה של האינסולין (כגון בעקבות זריקה בבטן בהשוואה לזריקות במקומות אחרים, או מקלחת חמה מיד לאחר ההזרקה).

8. חוסר ידע והדרכה לטיפול עצמי בסוכרת.

9. שינויים באיזון הנגרמים עקב מחלה חריפה (כגון: שלשולים, הקאות).

10. אירועים קודמים של היפוגליקמיה.

מצבים ספציפיים המסייעים להופעת היפוגליקמיה:

1. שינויים ברגישות לאינסולין הקשורים בהריון, בלידה, בתקופת ההנקה ובתקופת הבלות.

2. מחלת אדיסון

3. מחלות היפופיזריות.

4. היפוטירואידיזם.

5. אי ספיקת כליות.

6. שתית אלכוהול ( מונע גלוקונאוגנזיה וירידה ביצירת גלוקוזה ע”י הכבד ).

7. נוגדנים לאינסולין (נדיר)

8. הפרעה בספיגת הפחמימות עקב מחלת צליאק בלתי מאובחנת או גסטרופרזיס.

9. ספיגה מאוחרת של אינסולין בעקבות הזרקה לאזורים בהם התפתחה היפרטרופיה.

היפוגליקמיה לילית

כמחצית מאירועי ההיפוגליקמיה מתרחשים בזמן שנת הלילה. היכולת של הסוכרתי לזהות סימני היפוגליקמיה במהלך השינה פחותה בהשוואה למצב של ערנות ולעיתים ההיפוגליקמיה הלילית אינה מעירה את הסוכרתי משנתו. בני משפחה הנמצאים בקרבתו (בן/בת הזוג, הורים, חברים) עשויים להבחין באי שקט או הזעה מוגברת במהלך השינה. היפוגליקמיה לילית עשויה לגרום לתחושת עייפות או להיפרגליקמיה ( Somogyi effect ) בבוקר שאחרי.

גורמים שכיחים להיפוגליקמיה לילית:

א. מתן מנה מוגדלת של אינסולין לטווח בינוני( NPH ) לפני ארוחת ערב.

ב. חוסר ניטור רמות הגלוקוז בדם ו/או אי אכילת פחמימות בכמות מספקת בעקבות פעולות גופנית מוגברת בערב שלפני.

ג. חוסר אכילה לפני השינה.

חוסר יכולת לזהות היפוגליקמיה (hypoglycemia unawareness):

חוסר יכולת לזהות היפוגליקמיה (hypoglycemia unawareness) מתפתחת אצל 50% לערך מהסוכרתיים שמחלתם היא מעל ל 20 שנה. גורמי הסיכון העיקריים למצב זה הוא משך המחלה, איזון קפדני של רמות הגלוקוז בדם ואירועי היפוגליקמיה קודמים. העדר היכולת של הסוכרתי לזהות מצב של היפוגליקמיה איננה תופעה מוחלטת (הכל או לא כלום). הסימפטומים של היפוגליקמיה יכולים להשתנות באופיים ובעוצמתם. רק בודדים מאבדים לחלוטין כל תחושה של היפוגליקמיה, ובעיקר תחושת התופעות האוטונומיות הזעה, רעד, רעב ודפיקות-לב מוגברות. הסימנים להשפעה המרכזית של נוירוגלוקופניה; עייפות, נימול, הפרעות בריכוז ובראיה, הפרעות התנהגות, רוגז ואי שקט, אינם נעלמים על פי רוב. יש לציין שהסימפטומים אופייניים לכל חולה וחולה, כאשר בחולה ספציפי לא חייבים למצוא את כולם בו זמנית.

מנגנון: ההורמונים הקונטרגולטוריים, גלוקגון ואדרנלין, מעוררים גלוקונאוגנזיס וגלוקוגנוליזיס בכבד. גם להורמון גדילה, קורטיזון ווזופרסין יש תפקיד קונטררגולטורי, אולם ההשפעה חלשה יותר. היכולת להפריש גלוקגון בתגובה להיפוגליקמיה אובדת במהלך העשור הראשון לסוכרת במרבית המטופלים עקב סוכרת מסוג 1 והמנגנון הקאונטררגולטורי העיקרי הוא איפה הפרשת האדרנלין. סף רמות הגלוקוז בדם המעורר הפרשת אדרנלין יורד בחולים עם איזון קפדני של רמות הגלוקוז בדם ובחולים העוברים אירועים חוזרים של היפוגליקמיה. במיעוט החולים הכושר להפריש אדרנלין יורד כחלק מנוירופתיה אוטונומית. פגיעה במערכת הקאונטררגולטורית מובילה לאחור בהתאוששות מהיפוגליקמיה.

חוסר יכולת לזהות היפוגליקמיה קשור בסיכון מוגבר לאירועי היפוגליקמיה בינונית וקשה.

טיפול בחוסר זיהוי היפוגליקמיה (unawareness):

מניעה קפדנית של אירועי היפוגליקמיה באמצעות ניטור קפדני של רמות הגלוקוז בדם ועלייה בערכי היעד של גלוקוז מלווה במרבית המקרים בשיקום היכולת של המטופל לזהות אצלו סימני היפוגליקמיה.

סיבוכי היפוגליקמיה קשה

התקפי היפוגליקמיה קשה בתינוקות, ילדים, מתבגרים ומבוגרים עשויים לגרום להפרעות אינטלקטואליות, הפרעות אישיות ושינויים בהתנהגות, ולעיתים אף להפרעות נוירולוגיות קשות העשויות להיות בלתי הפיכות. בחולים עם סוכרת מטיפוס1- ומחלת לב וכלי-דם, אירוע היפוגליקמיה קשה עשוי להאיץ אירוע מוחי או לבבי. יש לזכור שהיפוגליקמיה קשה עשויה אף לגרום למוות.

טיפול מונע בהיפוגליקמיה:

1. מדידה תכופה של רמות סוכר הדם ולעיתים מדידה של רמת הגלוקוזה בלילה.

2. התאמה במינון אינסולין לפעילות הגופנית.

3. הקפדה על התזונה הנכונה ובזמן המתאים.

4. המטרות הטיפוליות צריכות להשתנות בהתאם ליכולת הסוכרתי להתגונן מהיפוגליקמיה, ויש להתאים את רמות היעד של הגלוקוז באופן אינדיבידואלי. בגיל הינקות והילדות המוקדמת יש לעשות המקסימום למניעת היפוגליקמיה מחשש גדול יותר לנזק מוחי, ולפיכך רמות היעד תהינה גבוהות מאלו שבגילאים בוגרים יותר. יש לציין שההשפעה של היפרגליקמיה מתמשכת על התפתחות סבוכים מאוחרים (עיניים וכליות) פחותה כנראה בתקופת הינקות והילדות המוקדמת לעומת השפעתה במהלך ההתבגרות המינית ולאחריה.

5. הכנסה לשימוש (בקרוב) של חיישן המודד רמת הגלוקוז (Glucose sensor) המפעיל מערכת אזעקה טרום היפוגליקמיה. נמצאים בפתוח חיישנים שונים ודרך פעולתם שונה, אין ספק שלדור חדש זה של אמצעי ניטור תהיה השפעה מרחיקת לכת על אפשרות מניעת היפוגליקמיה.

הטיפול בהיפוגליקמיה:

צורת הטיפול בהיפוגליקמיה מותנית בחומרתה.

היפוגליקמיה קלה:

שלב1-:

הטיפול היעיל ביותר מתן גלוקוזה. מתן גלוקוזה בטבליות או בשתייה, פועל בתוך מספר דקות. בהעדר גלוקוז, אכילת דבש, סוכר (סוכרוז), ריבה שאינה דיאטטית, או לחליפין, שתייה של משקה ממותק שאינו דיאטטי, חלב, או מיץ פרות טבעי שאינו דיאטטי בכמות מספקת יעילים אף הם.

שלב2-:

אכילת פחמימות מורכבות (דגנים).

יש לזכור שאכילת דברי מתיקה כגון שוקולד, גלידה, עוגות וכד’ במקום שתייה מתוקה אינה מלווה בהתאוששות מהירה מספיק של ערכי הגלוקוז בדם ואף עשויה לתרום לעלייה מוגזמת בערכי הגלוקוז מאוחר יותר.

היפוגליקמיה בינונית:

כל עוד אין איבוד הכרה או חשש לפגיעה ברפלקס הבליעה יש להעדיף לטפל בחולה על פי השלבים לעיל, בסיוע אדם הנמצא בקרבת החולה. ניתן למרוח ג’ל גלוקוז, חלב מרוכז בשפופרת או דבש על החניכיים ורירית הלחיים אולם התועלת בטיפול זה מוגבלת. בהעדר שיתוף פעולה או תגובה אין להשתהות יתר על המידה ויש לעבור לטיפול כמו בהיפוגליקמיה קשה.

היפוגליקמיה קשה:

Glucagon גלוקגון

1. טיפול בגלוקגון ( 1mg (Glucagon ניתן C.S או M.I יתרון צורת טיפול זו הוא בעובדה שבמצבי חירום ניתן לתת אותו גם ע”י מי שאינו איש צוות רפואי כגון: בן-בת הזוג, הורים או מורים.

2. הגלוקגון עובד ע”י גירוי גליקוגנוליזיס בכבד. הטיפול בגלוקגון אינו יעיל כאשר מחסני הגלוקגון בכבד מדולדלים עקב היפוגליקמיה קשה וממושכת, או שימוש חוזר בגלוקגון.

3. תופעות לוואי של גלוקגון בחילות, הקאות וכאבי ראש.

4. . תכשיר החירום שבידי החולים הוא למתן C.S או M.I בלבד! גלוקגון מעלה רמת הסוכר בצורה מהירה בתוך מספר דקות כאשר ניתן V.I והשפעה בצורה איטית יותר כאשר ניתן C.S או M.I כיום עובדים על פתוח תכשיר גלוקגון בצורת תרסיס שיאפשר ספיגה במוקוזה הנזלית. עדיין לא ברורה יעילות תכשיר זה.

טיפול בגלוקוז בהזרקה תוך-ורידית

1. הגלוקוזה ניתנת ע”י תמיסה בריכוז 20-25%. ב- V.I בלבד. (בהעדר תמיסה מוכנה מראש בריכוזים אלה יש לדלל תמיסת גלוקוז 50% (הנמצאת באמפולות של 20 מלל’ או בקבוקים של 50-100 מלל’) ע”י תוספת saline לקבלת הריכוז הנ”ל. כמות הגלוקוז הנדרשת לטיפול במבוגר היא 15-20 גר’, ובילדים 5-10 גר’.

2. רמת הגלוקוז בדם תוך טיפול V.I יכולות לעלות תוך 5 דקות מ- %20 מג’ למעל %200 מג’. הסימפטומים של הנאורוגלוקופניה יחלפו מיד.

3. לאחר ההתעוררות יש להמשיך לתת גלוקוז דרך הפה או בוריד בריכוז 5-10% על מנת שההיפוגליקמיה לא תחזור.

4. יש לציין ששיטת הטיפול ב- V.I מצוינת אולם בעלת סיכונים: מתן גלוקוז בתמיסה מרוכזת מעבר ל20-25%- , כגון (50%) דרך הוריד עשויה לגרום לכאב ולטרומבופלביטיס במקום ההזרקה. אם יש דליפה של תמיסת גלוקוז בריכוז גבוה זה מהוריד, קיים סיכון לנזק במקום ההזרקה עד להתפתחות נמק וצורך באמפוטציה.

נראה שיש לשקול ולהמליץ להכין תמיסות מוכנות של 10-20% של גלוקוזה בנוסף

לריכוז של 50% או במקום אלו.

5. כשלון להתאושש מאבוד ההכרה לאחר שההיפוגליקמיה תוקנה יכול לנבוע ממצב של בצקת מוחית, הפרוגנוזה גרועה, עם תמותה של עד כ- 10%. במצבים אלה דרוש טיפול ע”י ריכוז גבוה של חמצן נשאף ומתן מניטול. יעילות הטיפול בסטרואידים במצב זה אינה ברורה. במקרה של פרכוסים יש לתת טיפול אנטי אפילפטי.

מניעה, זיהוי מוקדם וטיפול בהיפוגליקמיה ע”י הסביבה:

1. הדרכה והנחיה של בני משפחה וחברים הניתנת ע”י הצוות המטפל בסוכרת (צוות רב-מקצועי; רופא, אחות, דיאטנית ופסיכולוג או עו”ס) לזיהוי וטיפול הולם בהיפוגליקמיה בשלביה השונים.

2. רצוי לידע קרובי משפחה, חברים במקום העבודה, צוות הוראה בבתי-ספר וגני הילדים על סמני ההפרעה ועל טיפולי החירום בהיפוגליקמיה.

3. חולים עם סוכרת סוג 1 צריכים לשאת כרטיס, תעודה, תג או אמצעי אחר המזהה את מחלתם והמנחה לטיפול חירום במצב של היפוגליקמיה קשה.

4. יש לידע את צוותי ההוראה בגן-הילדים ובבית הספר בדבר חשיבות התזונה מסודרת (כולל ארוחות ביניים) והצורך להתאימה לפעילות גופנית ולמתן האינסולין על מנת למנוע אירועי היפוגליקמיה.

קווים מנחים למניעה, אבחון מוקדם וטיפול בנוירופתיה סוכרתית בחולי סוכרת מסוג1-

נוירופתיה סוכרתית היקפית היא הפגיעה השכיחה במערכת העצבים בעקבות הסוכרת והגורם העיקרי לקטיעות הרגליים שאינן עקב טראומה. קיימים מספר סוגי נוירופתיה היקפית, כולל distal sensory motor polyneuropathy, autonomic neuropathy ו-mononeuropathy. הצורה הראשונה היא הצורה השכיחה ביותר של נוירופתיה סוכרתית היקפית והיא המוקד העיקרי של הקווים המנחים הקליניים. דיון בנוירופתיה אוטונומית וסומטית יופיע בסופם.

נוירופתיה היקפית נדירה ב5- השנים הראשונות למחלה. לאחר מכן ההארעות שלה הולכת וגדלה וכעבור 10 שנים 30-50% מהחולים בסוכרת מטיפוס1- מראים מידה זו או אחרת של פגיעה. בארה”ב, הסיכון להיווצרות כיבים סוכרתיים ברגליים, סיבוך מאוחר של נוירופתיה, הוערך ב3%- לערך מדי שנה. לפחות מחצית מהקטיעות בסוכרתיים ניתנות למניעה. בארה”ב, ההערכה היא שעלות הטיפול בתוצאות של נוירופתיה, כיבים סוכרתיים וקטיעות, שוות לסך העלויות הקשורות בכל שאר ההיבטים של הסוכרת.

הגדרה: נוירופתיה סוכרתית היקפית: נוכחות סימפטומים ו/או סימנים של פגיעה עצבית היקפית בחולים סוכרתיים לאחר שלילת סיבות אחרות.

דרגות הנוירופתיה הסוכרתית

שיטת הדירוג נותנת מסגרת לאבחנה וטיפול.

טבלה1-: שלבי הנוירופתיה הסוכרתית ההיקפית

הערכה כחלק מבדיקה שנתית של החולה

הערכה קלינית של נוירופתיה צריכה להיות חלק מהבדיקה השנתית של חולה סוכרתי וצריכה לכלול אנמנזה ובדיקה פיזיקלית מכוונת. המטרה היא לגלות המצאות נוירופתיה קלינית. גורמי סיכון להתפתחות והתקדמות נוירופתיה והתפתחות כיבים נוירופתיים ברגליים מובאים בטבלה להלן:

טבלה2-: גורמי סיכון להתפתחות והתקדמות נוירופתיה והתפתחות כיבים נוירופתיים

מצבים רפואיים אחרים/טיפול העשויים להוות גורמים אטיולוגיים לנוירופתיה: מחלה וסקולארית, HIV, חוסר ויטמין 12B, תת-תריסיות, איבוד משקל, ממאירות, צרעת, עגבת, טיפול תרופתי, חשיפה לרעלים, ופרה-פרוטאינמיה. יש לשלול מצבים אלה בחולה סוכרתי בו נתגלתה נוירופתיה. יש לחשוד באטיולוגיה אחרת כאשר קיימים מאפיינים שעל פי רוב אינם טיפוסיים לנוירופתיה סוכרתית, כגון: התקדמות מהירה, foot drop, כאבי גב וצוואר, ירידה במשקל (כשלעצמה) וסיפור משפחתי.

בדיקה נוירולוגית

יש לבצע את כל ארבע הבדיקות בטבלה בשתי כפות הרגליים, ואת התוצאה למסור בתשובות: כן/לא תקין/לא תקין. עבור שלושת הבדיקות הראשונות, יש להשוות אזור פרוקסימאלי לדיסטאלי (לגבי ויבראציה, רק אם לא תקין). בדיקת טמפרטורה פשוטה יכולה להתבצע על ידי נגיעה עם קולן קר על הרגליים של החולה.

על מנת להעריך האם לחולה יש diabetic amyotrophy, יש לחפש חולשה ואיבוד שריר פרוקסימאלי והעדר החזרי פיקה, לעיתים קרובות עם איבוד תחושתי מינימאלי.

טבלה2-: בדיקות כף הרגל

בדיקה וסקולארית

יש לבצע מדידת לחץ-דם סיסטמי ודפקים בכף הרגל (posterior tibial ו-dorsalis pedis)

בדיקות נוספות

יש לשקול ביצוע בדיקות נוספות, כגון: תפקוד בלוטת המגן, רמת ויטמין 12B בסרום, מדידת פרה-פרוטאין בסרום, והערכה של מידת האיזון המטבולי על מנת לשלול אטיולוגיות שאינן קשורות לסוכרת.

טיפול

חולים ללא נוירופתיה קלינית (שלב 0/1)

מטרה: חינוך להפחתת הסיכון להתקדמות.

בשלב 0/1 אין לחולה נוירופתיה קלינית ומשום כך הדגש הוא על חינוך להרגלים בריאים (כגון הימנעות מעישון), טיפול בכף הרגל, ואיזון מטבולי. איזון מטבולי קפדני יעיל במניעה ראשונית ושניונית של נוירופתיה סוכרתית בחולי סוכרת מטיפוס1-. בשלב זה אין צורך להפנות לנוירולוג אך לעיתים יש מקום להפנות למומחים בטיפול בכף הרגל, קרי: כירופודיסט, פודיאטר או אחות המומחית בטיפול בסוכרת. לבדיקה שנתית של כף הרגל יש תפקיד חינוכי חשוב.

נוירופתיה קלינית (שלב2-)

מטרה: מניעה של נגעים ראשוניים והתקדמותם לסיבוכים מאוחרים של נוירופתיה קלינית (שלב3-).

נוירופתיה כרונית מכאיבה

באנשים שאורח החיים שלהם אינו נפגע כתוצאה מהנוירופתיה, אין צורך לטפל בסימפטומים. יש לשמור על איזון מטבולי אופטימלי על פי ערכי ההמוגלובין המסוכר. יש לשמור על איזון מטבולי אופטימלי. הטיפול הראשוני בכאבים הוא ע”י תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, (כגון imipramine), תחילה במינון נמוך לפני השינה ועלייה במינון לפי הצורך. אם יש התווית נגד לתרופות טריציקליות או שהן אינן יעילות, ניתן לטפל בקרבמזפין במינון גבוה (600-1200 מ”ג/יום) או מקסילטין. יש לשקול את תופעות הלוואי של תרופות אלה, במיוחד של מקסילטין, לפני התחלת טיפול. היעילות של טיפול מקומי בקפסאצין אינה ברורה. ניתן להשתמש בתרופות משככות כאבים שאינן ממכרות. לפי הצורך יש להפנות את החולה להמשך יעוץ וטיפול אצל נוירולוג.

נוירופתיה חדה מכאיבה

יש לשמור על איזון מטבולי אופטימאלי. ניתן לטפל בכאבים ע”י אנלגטיקה פשוטה, או להמשיך בתרופות נוגדות דלקת שאינן סטירואידליות או לתרופות טריציקליות. לעיתים יש צורך בתרופות חזקות יותר. יש לטפל בהמשך בחולה על פי המלצת המומחה (נוירולוג).

אמיוטרופיה סוכרתית

בחשד לאמיוטרופיה סוכרתית יש להפנות את החולה לנוירולוג להמשך הערכה.

חולים עם נוירופתיה ללא כאבים עם איבוד חלקי או מלא של התחושה

בקבוצה זו חשוב חינוך החולה, במיוחד בהקשר לסיכון להתקדמות. מומלצת שמירת איזון מטבולי אופטימאלי. לעיתים נדרש טיפול ספציפי בכף הרגל, כולל ייעוץ לטיפול בכף הרגל (ראה בהמשך) וטיפול אנטי-פטרייתי. יש להפנות לנויורולוג אם יש תמונה בלתי אופיינית של נוירופתיה או כאשר יש חשד הנוירופתיה עשויה להיות על רקע שאינו סוכרתי. אם הרגל נמצאת בסיכון, כגון משום שהחולה אינו מסוגל להגיע לבהונות רגליו, ניתן להפנות את החולה לכירופודיסט או פודיאטר לצורך טיפול בכף הרגל, כולל מתן נעליים מיוחדות.

סיבוכים מאוחרים של נוירופתיה קלינית (שלב3-)

מטרות: מניעה של נגעים חדשים/חוזרים וקטיעות. בשלב זה, הנושא העיקרי בטיפול הוא הפנייה והערכה של התכיפות. חשוב גם ייעוץ הכולל גם את המטפל ובן הזוג של החולה.

מידע וחינוך החולה

יש להסביר לחולים על המהלך הטבעי של נוירופתיה סוכרתית וגורמי הסיכון להתקדמותה. יש להסביר להם על הטיפולים הקיימים בכאבים, אין-אונות, וכד’.

חינוך החולה הסוכרתי צריך להתחיל לפני שיש נוירופתיה קלינית (שלב0-) ויש להתאימו לנסיבות של החולה ויכולת ההבנה שלו. תוכן ההדרכה ישתנה בהתאם לשלב הנוירופתיה; למשל, בעוד שיש להדגיש את חשיבות איזון רמות הגלוקוז לאורך כל הדרך, הדגש על הטיפול בכף הרגל והנעליים יגבר בנוירופתיה קלינית (שלב2-) ובסיבוכיה המאוחרים (שלב3-).

נוירופתיה אוטונומית וסומטית

חולים עם נוירופתיה אוטונומית קלינית משמעותית צריכים לעבור הערכה מתאימה ויש להפנותם למומחה המנוסה בטיפול במערכת הפגועה.

ניתן לאבחן גסטרופרזיס ע”י שימוש בשיטות רדיואיזוטופיות. למרות היעילות המוגבלת, ניתן לנסות טיפול ב-cisapride, metoclopramide, ו-domperidone.

שלשולים ליליים על רקע נוירופתיה אוטונומית: יש לשלול ראשית סיבה אחרת לתופעה. טיפול בקודאין, loperamide או diphenoxylate במינונים גבוהים עשוי לעזור.

הזעת-יתר: יש צורך להסביר לחולה את פשר התופעה. ניתן לנסות טיפול מקומי או פומי בתכשירים אנטי-כולינרגיים.

מכיוון שפגיעה בתפקוד המיני שכיחה, יש לשאול את החולים מדי שנה על בעיה תפקודית גם בהעדר תלונות, זאת מכיוון שהם עשויים להימנע לנדב מידע כזה מרצונם. בהעדר התווית נגד, טיפול ב-Sildenafil עשוי לעזור בגברים עם הפרעות בזקפה. ניתן גם לטפל בalprostadil בתכשיר להזרקה לגוף הקברנוזי או במתן לתוך האורטרה. יש להפנות למומחה המתאים לצורך ייעוץ לגבי אמצעים מכניים או השתלת תותב, הערכה ורקונסטרוקציה וסקולרית ותמיכה נפשית.

מבוסס על הקווים המנחים הקליניים הבאים:

1. Meltzer S, Leiter L, Daneman D, et al: 1998 clinical practice guidelines for the management of diabetes in Canada. CMAJ 1998; 159 (Suppl): S20-1.

2. European Diabetes Policy Group: Guidelines for Diabetes Care. International Diabetes Federation (Europe), Brussels, 1998.

3. Boulton AJM, Gries FA, Jervell JA: Guidelines for the diagnosis and outpatient management of diabetic peripheral neuropathy. Diabetic Medicine, 1998 15: 508-14.

קוים קליניים מנחים למניעה אבחון וטיפול בנפרופתיה סוכרתית בחולי סוכרת מטיפוס1-

נפרופתיה סוכרתית היא הגורם הראשון בחשיבותו לאי ספיקת כליות סופנית בעולם המערבי. העלויות הכרוכות בטיפול באי ספיקת כליות סופנית (השתלת כליות ודיאליזה) גבוהות. בנוסף, הפרוגנוזה (תחלואה ותמותה) בחולים עם אי ספיקת כליות סופנית עקב מחלת הסוכרת גרועה יותר מאשר בחולי אי ספיקת כליות סופנית על רקע אחר, בעיקר עקב מחלה קרדיו-וסקולרית. ההארעות של הנפרופתיה הסוכרתית עולה בצורה חדה החל מהשנה החמישית לסוכרת מטיפוס1-, מגיעה לשיא בסביבות השנה ה15- למחלה, ויורדת לאחר מכן, כך שבסביבות 30% מחולי הסוכרת מטיפוס1- נפגעים ממנה.

תוצאות ניסויים קליניים מבוקרים מראים שניתן להשפיע על המהלך הטבעי של התפתחות נפרופתיה סוכרתית והתקדמותה, אולם הצלחת התערבויות אלה מותנית בהכנסתן מוקדם במהלך המחלה. לפיכך, מוקד הטיפול בנפרופתיה סוכרתית הוא מניעה ראשונית ומניעה שניונית באמצעות בדיקות לגילוי וטיפול מוקדם.

הגדרות

נפרופתיה התחלתית:

מאופיינת בהופעת מיקרואלבומינוריה מתמדת בשיעור של 30-300 מ”ג 24/ שעות, או לחליפין, 20-200 מיקרוגרם לדקה, או לחליפין, 30-300 מיקרוגרם למיליגרם קריאטינין.

נפרופתיה קלינית (או גלויה):

מאופיינת בהפרשת אלבומין בשתן בשיעור >300 מיליגרם/ 24 שעות או הפרשת חלבון בשיעור >0.5 גרם/ 24 שעות.

ללא התערבות ספציפית, כ 80% לערך מהחולים עם סוכרת מטיפוס1- המפתחים מיקרואלבומינוריה מתמדת יתקדמו במהלך 10-15 השנים הבאות לשלב הנפרופתיה הקלינית, ובמהלך תקופה זו לרוב יתפתח גם יתר לחץ-דם. מרגע שהופיעה נפרופתיה קלינית ובהעדר התערבות ספציפית, קצב הפילטרציה הגלומרולרית יורד מדי שנה בקצב המשתנה מאד מחולה לחולה (טווח: 2-20 מל”ל לדקה לשנה). אי ספיקת כליות סופנית מתפתחת בכמחצית מהחולים עם נפרופתיה קלינית בתוך 10 שנים, ובלמעלה מ75%- בתוך 20 שנה. בנוסף להיותה גורם מנבא לנפרופתיה קלינית, מיקרואלבומינוריה היא מציין סיכון לתחלואה ותמותה קרדיו-וסקולארית. מציאת מיקרואלבומינוריה מחייבת איפה לביצוע בדיקות לגילוי מחלה וסקולארית והתערבות אגרסיבית על מנת להפחית את כל גורמי הסיכון למחלה קרדיו-וסקולארית (כגון הפחתת ה-LDL-cholesterol, טיפול נגד יתר לחץ-דם, הפסקת עישון, התחלת פעילות גופנית מבוקרת וכו’). בנוסף, יש הוכחות ראשוניות שהורדת רמת הכולסטרול עשויה להשפיע על ירידה בכמות הפרשת החלבון בשתן.

גורמי סיכון נוספים להתפתחות מוקדמת ו/או התקדמות מהירה של נפרופתיה סוכרתית: איזון מטבולי גרוע של הסוכרת, עישון, תחילת הסוכרת עם תהליך ההתבגרות המינית או לאחריו, ובישראל גם מוצא יהודי שאינו אשכנזי.

אין הוכחה שהריון מהווה גורם סיכון להופעת נפרופתיה סוכרתית או להאצת נפרופתיה קיימת. קצב הפרשת האלבומין בשתן עולה במהלך ההריון גם בנשים ללא מיקרואלבומינוריה, וחוזר עפי”ר לערכים ההתחלתיים לאחר הלידה. למרות שנפרופתיה סוכרתית אינה מהווה הוראת נגד להריון בחולות עם סוכרת מטיפוס1-, יש לזכור שנשים עם נפרופתיה סוכרתית קלינית לפני ההריון המצאות בסיכון מוגבר במהלך ההריון להתפתחות תסמונת נפרוטית ורעלת הריון, והפרעה בגדילה התוך-רחמית של העובר. ככלל, הריון בנשים עם סוכרת מטיפוס1- מחייב ניטור תכוף של קצב הפרשת האלבומין בשתן ומעקב אחר התפקוד הכליתי.

בדיקות סינון (screening-) לאלבומינוריה

יש לבצע בדיקות לגילוי מוקדם של מיקרואלבומינוריה מדי שנה החל מהשנה החמישית לסוכרת ואילך, ולא לפני גיל 9 שנים. בחולים הנמצאים בתהליך פעיל של ההתבגרות המינית או לאחר סיומו, או לחליפין, בחולים בעלי איזון מטבולי גרוע של הסוכרת, יש לשקול הקדמת תחילת ביצוע בדיקות הסינון השנתיות לפני מלוא חמש שנים למחלה. עד מועד החלת בדיקות הסינון, יש לבדוק אחת לשנה המצאות חלבון בדגימת שתן באמצעות מקלון (Albustix) על מנת לשלול אפשרות לפרוטאינוריה שאינה קשורה לסוכרת.

את בדיקות הסינון ניתן לבצע בשיטות הבאות:

1. ה-“gold-standard” לקביעת מיקרואלבומינוריה הוא ע”י מדידת קצב הפרשת האלבומין באיסוף שתן משך 24 שעות. כמות האלבומין בשתן נקבעת ע”י שימוש בשיטות מעבדה מתאימות כגון: RIA או אימונו-טורבידומטריה. בנוסף, מדידת הפרשת הקריאטינין באיסוף השתן יחד עם רמת הקריאטינין בדם תאפשר הערכה בו-זמנית של התפקוד הכלייתי ע”י חישוב קצב פינוי הקריאטינין.

2. בהעדר היענות או אפשרות להשיג איסוף שתן מלא מהימן, ניתן לבצע את בדיקות הסינון ע”י ביצוע:

I. איסוף שתן כמותי מתוזמן (למשל במהלך שנת לילה או במשך 4 שעות);

II. למדוד את יחס הפרשת אלבומין לקריאטינין בדגימת שתן בוקר או בדגימת שתן אקראית.

למרות הנוחות היחסית בקביעת האלבומינוריה בדגימת שתן, הדיוק בקביעת אלבומינוריה באיסוף שתן כמותי מתוזמן גבוה יותר מאשר בדגימת שתן אקראית. זאת, בשל השונות היומית בקצב הפרשת האלבומין בשתן אשר התיקון לקריאטינין אינו מפצה עליה. בשתי השיטות האחרונות יש להעדיף ביצוע בדיקות מעקב חוזרות באותו מועד של היממה.

בשל השונות היומית בקצב הפרשת האלבומין בשתן, יש לאמת את תוצאות הבדיקה בשתי בדיקות נוספות במהלך 3-6 החודשים הבאים, כאשר האבחנה נקבעת ע”י המצאות לפחות שתי בדיקות בלתי תקינות מבין השלוש. יש להקפיד על הימנעות מפעילות גופנית מאומצת בזמן ביצוע הבדיקה. אין לבצע את האיסוף בזמן שהחולה נמצא בתקופה בה רמות הגלוקוז גבוהות באופן ניכר, בזמן מחלת חום חריפה או זיהום בדרכי השתן, או בחולה עם יתר לחץ-דם ניכר או אי-ספיקת לב שאינה מאוזנת.

מניעה וטיפול

איזון מטבולי קפדני: בהשוואה לטיפול קונבנציונלי, טיפול אינטנסיבי שנועד להשגת רמות גלוקוז המתקרבות לנורמה הוכח כמפחית הסיכון היחסי להופעת מיקרואלבומינוריה ב34-43%- ואת התקדמותה לנפרופתיה גלויה ב56%-.

בהעדר התווית נגד, יש למנוע את התפתחות הנפרופתיה הסוכרתית ואת התקדמותה בשלב ההתחלתי (מיקרואלבומינוריה) ע”י טיפול אינטנסיבי המכוון להשגת איזון מטבולי אופטימלי ממועד גילוי הסוכרת ואילך. התוויות הנגד המוחלטות לטיפול אינטנסיבי: גיל מתחת לשנתיים, נוירופתיה אוטונומית קלינית ואירועי היפוגליקמיה קשים ותכופים תחת טיפול שמרני. התוויות נגד יחסיות: גיל 2-7 שנים, הפרעה קוגניטיבית או נפשית, העדר היענות והעדר מערך תומך. יש לזכור שבחולים מתחת לגיל 13 שנים היחס של תועלת הטיפול האינטנסיבי לעומת הסיכון לתופעות לוואי (בעיקר אירועי היפוגליקמיה בינונית/קשה) לא נבדק בניסויים קליניים מבוקרים.

טיפול בתרופות להורדת לחץ הדם:

ניטור ערכי לחץ הדם בתנאים סטנדרטיים (בישיבה, לאחר מנוחה של 5 דקות, בעזרת מכשיר תקין ושרוול המתאים להיקף הזרוע) מתחייב בכל החולים, לפחות אחת לשנה.

לאור השכיחות המוגברת של “White coat hypertension” בחולי סוכרת מטיפוס1-, יש לשקול ביצוע ניטור מתמשך של לחץ הדם במהלך 24 שעות בחולים עם ערכים גבוליים, או גבוהים אך בלתי-יציבים.

בחולים עם סוכרת מטיפוס1-, על פי רוב יתר לחץ-דם נגרם בשל נפרופתיה סוכרתית והוא מופיע כאשר לחולה יש כבר מיקרואלבומינוריה. יתר לחץ-דם סיסטולי ודיסטולי מאיצים באופן ניכר את התקדמות הנפרופתיה הסוכרתית וטיפול אגרסיבי ביתר לחץ-דם מאט על פי רוב את הירידה בקצב הפילטרציה הגלומרולרית. טיפול הולם ביתר לחץ דם עשוי להעלות באופן משמעותי את תוחלת החיים בחולי סוכרת מטיפוס1-, עם ירידה בתמותה מ94%- ל45%- ואת הצורך בדיאליזה מ73%- ל31%- במהלך 16 השנים שלאחר התפתחות נפרופתיה קלינית.

היעד הראשוני לטיפול בחולים בגיל 18 ומעלה (למעט בנשים הרות) הוא להוריד את ערכי לחץ הדם הסיסטולי אל מתחת ל130- מ”מ כספית ואת הדיאסטולי מתחת ל85- מ”מ כספית.

בחולים עם הפרשה בלתי תקינה של אלבומין בשתן יש להוריד ערכי לחץ הדם מתחת ל130/80- מ”מ כספית, או לערכים נמוכים יותר אם ניתן להשיג זאת.

בחולים עם יתר לחץ-דם סיסטולי בלבד (isolated systolic hypertension-):

המטרה הראשונית היא: 1. בערכים > 180 מ”מ כספית, להוריד את לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל160- מ”מ כספית; 2. בחולים בהם לחץ הדם הסיסטולי בטווח 140-179 מ”מ כספית, להוריד את לחץ הדם הסיסטולי ב20- מ”מ כספית.

אם יעד ראשוני זה מושג ונסבל היטב יש לשקול הורדה נוספת בערכי לחץ הדם.

מרכיב חשוב בטיפול הוא שינוי אורחות חיים: הפחתת משקל, הפסקת עישון, הפחתת הצריכה היומית של מלח (מתחת ל2- גרם ביממה ומתחת ל150- מיליאקויולנט נתרן באיסוף שתן של 24 שעות), הפחתת הצריכה היומית של אלכוהול, והקפדה על פעילות גופנית סדירה.

בחולים עם נפרופתיה סוכרתית טיפול ב-ACE-Inhibitors מהווה חלק מהטיפול הראשוני. ניסויים קליניים מבוקרים רבים הוכיחו את יעילותם בהפחתת כמות הפרשת האלבומין בשתן והאטת התקדמות המחלה הכליתית בהשוואה לתרופות אחרות המורידות את ערכי לחץ-הדם במידה זהה. אם לאחר 4-6 חודשי טיפול לא הושגה ירידה מספקת בערכי לחץ הדם יש לתת טיפול תרופתי נוסף באופן מדורג. מחקרים אחרים הראו את היעילות של ACE-Inhibitors בחולים עם מיקרואלבומינוריה ללא יתר לחץ-דם.

הטיפול ב-ACE-Inhibitors עשוי לגרום או להחמיר היפרקלמיה בחולים עם אי ספיקת כליות מתקדמת ו/או hyporeninemic hypaldosteronism. בחולים מבוגרים יותר עם renal artery stenosis דו-צדדי ובחולים עם מחלה כלייתית מתקדמת גם ללא renal artery stenosis, טיפול ב-ACE Inhibitors עשוי לגרום לירידה מהירה בתפקוד הכלייתי. יש להקפיד לנטר את התפקוד הכלייתי באופן תכוף עם התחלת הטיפול והעלייה במינון תיעשה בהדרגה. טיפול בACE-Inhibitors- עשוי לגרום לשיעול טורדני. הטיפול בACE-Inhibitors- אסור בהריון ולפיכך יש להשתמש בו בזהירות בנערות ונשים בגיל הפריון, להזהירן לגבי הסכנה הפוטנציאלית לעובר הגלומה בטיפול זה, ולהנחות לשימוש הולם באמצעי מניעה.

בשל השיעור הגבוה של החולים המתקדמים ממיקרואלבומינוריה לנפרופתיה גלויה ובהמשך לאי ספיקת כליות סופנית, הטיפול ב-ACE-Inhibitors מומלץ בכל החולים עם סוכרת מטיפוס1- ומיקרואלבומינוריה קבועה, ללא תלות בערכי לחץ הדם.

השפעתן ארוכת הטווח של התרופות החדשות מסוג Angiotensin II receptor blockers על נפרופתיה סוכרתית עדיין אינה ידועה והן עדיין נמצאות בשלבי ניסוי קליני. בחולים עם שיעול טורדני כתוצאה מ-ACE-Inhibitors אשר פוגע בהיענותם לטיפול, טיפול ב-Angiotensin II receptor blockers עשוי להוות פתרון הולם.

מעקב וטיפול בגורמי סיכון קרדיו-וסקולאריים אחרים:

טיפול בהיפרליפידמיה והפסקת עישון יעזרו במניעת התקדמות הנפרופתיה.

המעקב אחר חולים עם נפרופתיה קלינית יכלול ניטור רמות הקריאטינין והאשלגן בסרום, בדיקת קצב פינוי הקריאטינין ב24- שעות, ואיסוף שתן לחלבון כמותי מדי חצי שנה לפחות.

ירידה משמעותית בקצב פינוי הקריאטינין מצריכה הפנייה לנפרולוג.

הגבלת חלבון בדיאטה

הגבלת חלבון לכמות של 0.7 גרם לקילוגרם משקל ליום עשויה להיות בעלת השפעה מטיבה מוגבלת על האטת קצב הירידה בפילטרציה הגלומרולרית.

בחולים בוגרים עם נפרופתיה קלינית מומלץ להגביל את הצריכה היומית של חלבון ל0.8- גרם לקילוגרם משקל גוף (כ10%- מכמות הקלוריות היומית). יש לקחת בחשבון שעשוי להתפתח חסר תזונתי הקשור בחולשת שרירים עקב הגבלה בלתי מבוקרת של כמות החלבון בדיאטה. יש איפה ללוות טיפול זה בייעוץ תזונתי צמוד.

חומרי ניגוד רנטגניים עשויים להיות נפרוטוקסיים באופן מיוחד בחולים עם נפרופתיה סוכרתית ובחולים אזוטמיים יש לדאוג להידרציה טובה לפני ביצוע פרוצדורות המצריכות שימוש בחומרי ניגוד רנטגניים אם לא ניתן להימנע מהם.

סיכום:

בדיקות סקירה שנתיות למיקרואלבומינוריה יאפשרו גילוי נפרופתיה בשלב מוקדם.

איזון קפדני של רמות הגלוקוז, טיפול אגרסיבי בלחץ הדם ושימוש ב-ACE-Inhibitors יאטו את קצב התקדמות הנפרופתיה.

הגבלת החלבון בדיאטה עשויה להועיל בחולים נבחרים.

קווים מנחים למניעה, אבחון מוקדם וטיפול ברטינופתיה סוכרתית בחולי סוכרת מסוג1-

מהלך וגורמי סיכון:

רטינופתיה סוכרתית היא הגורם העיקרי לעיוורון בבוגרים עד גיל 65 בעולם המערבי. סוכרת היא הגורם היחיד לעיוורון ב 86% מהחולים בסוכרת מטיפוס1-. הרטינופתיה הסוכרתית נדירה בשנים הראשונות למחלה ולפני גיל 10 שנים. לאחר מכן ההארעות שלה עולה באופן מתמיד כך, שלאחר כ 15-20 שנים לסוכרת מרבית החולים מראים מידה זו או אחרת של פגיעת הסוכרת ברשתית. חולים שחלו בסוכרת מטיפוס1- תוך כדי תהליך ההתפתחות המינית או לאחר סיומו מפתחים רטינופתיה סוכרתית מוקדם יותר מאלה שחלו בהיותם פרה-פוברטאליים. גורמי סיכון להופעה מוקדמת של הרטינופתיה הסוכרתית ו/או להתקדמותה המהירה הם: רמות גבוהות יותר של HbA1c, רטינופתיה סוכרתית חמורה יותר בבדיקה הקודמת, ניתוח להסרת קטרקט, ערכים מוגברים של לחץ-דם ושומני הדם, עישון, הריון, ובישראל, מוצא יהודי שאינו אשכנזי.

דרגות הרטינופתיה הסוכרתית

בצקת של המקולה

בצקת של המקולה (Macular Edema-) עשויה להופיע בכל שלב של הרטינופתיה ומוגדרת כעיבוי הרשתית בטווח של mm3,000 ממרכז הראיה (fovea).

רטינופתיה פרוליפרטיבית ובצקת של המקולה הן צורות הרטינופתיה הקשורות בסיכון לפגיעה בכושר הראייה.

אבחנה:

ה-“gold standard” לצורך הערכת רטינופתיה סוכרתית הוא שימוש בצילומי צבע סטריאוסקופיים ב÷30 של 7 שדות סטנדרטיים של הרשתית. ביצוע הולם של צילומי הרשתית מצריך צוות מקצועי מיומן בשיטת הצילום ובפענוח הממצאים. אם לא ניתן לבצע ולפענח את הצילומים על פי סטנדרטים גבוהים יש להעדיף בדיקת הרשתית באמצעות אופטלמוסקופיה דרך אישונים מורחבים ע”י רופא עיניים מנוסה. אופטלמוסקופיה ישירה המבוצעת באישונים מורחבים ע”י אנשי מקצוע מיומנים ביותר משיגה הסכמה של 80% לערך עם ה-“gold standard” באבחון רטינופתיה פרוליפרטיבית. לעומת זאת, בדיקה ע”י צוות בלתי מנוסה או בדיקה ללא הרחבת האישונים אינה מאבחנת כ 50-100% מהחולים עם רטינופתיה פרוליפרטיבית ובצקת המקולה.

הקריטריונים של ה -Early Treatment Diabetic Retinopathy Study לדירוג חומרת הרטינופתיה נחשבים כשיטת הדירוג הטובה ביותר הנותנת מידע פרוגנוסטי חשוב.

המלצות

מניעה ראשונית ושניונית

בהעדר התווית נגד, יש למנוע את התפתחות והתקדמות הרטינופתיה הסוכרתית ע”י טיפול אינטנסיבי המכוון להשגת איזון מטבולי אופטימלי ממועד גילוי הסוכרת ואילך. איזון קפדני של הסוכרת במטרה להגיע לרמות גלוקוז המתקרבות לנורמה מפחית בממוצע את הסיכון היחסי להתפתחות רטינופתיה סוכרתית כלשהי ב30%- לערך, ולהתקדמותה ב35-75%- לערך. יש לציין שהתועלת במונחים של ירידה בסיכון המוחלט (absolute risk reduction-) הקשורה בהורדת 1% מערכי HbA1c גבוהה יותר ככל שערכי ה-HbA1c הבסיסיים גבוהים יותר. עם זאת, לא הודגם ערך סף שמתחתיו אין יותר תועלת בהורדה נוספת של ערכי ה-HbA1c. התוויות הנגד המוחלטות לטיפול אינטנסיבי: גיל מתחת לשנתיים, נוירופתיה אוטונומית קלינית ואירועי היפוגליקמיה קשים ותכופים תחת טיפול שמרני. התוויות נגד יחסיות: גיל 2-7 שנים, הפרעה קוגניטיבית או נפשית, העדר היענות והעדר מערך תומך. יש לזכור שבחולים מתחת לגיל 13 שנים היחס של תועלת האיזון הקפדני של רמות הגלוקוז לעומת הסיכון לתופעות לוואי (בעיקר אירועי היפוגליקמיה בינונית/קשה) לא נבדק בניסויים קליניים מבוקרים.

מנתוני מחקרים תצפיתיים, יש בסיס להמליץ על הימנעות או הפסקת עישון, איזון קפדני של ערכי לחץ-הדם ופרופיל שומני-הדם במטרה לעכב את התפתחות והתקדמות הרטינופתיה הסוכרתית.

בדיקות סינון וטיפול

בדיקות לגילוי מוקדם של רטינופתיה הן בעלות יחס תועלת/עלות גבוה!

בדיקות לגילוי מוקדם של רטינופתיה המאיימת על הראייה צריכות להתבצע על ידי רופאי עיניים מנוסים המיומנים בביצוע אופטלמוסקופיה באישונים מורחבים או על ידי רופאי עיניים מומחים במחלות הרשתית. ההערכה צריכה לכלול:

1. בדיקת חדות הראייה

2. בדיקת העדשה וזגוגית העין (ע”י אופטלמוסקופיה)

3. בדיקת הלחץ התוך-עיני

4. בדיקת הרשתית (באישונים מורחבים ע”י צילומי צבע או ביצוע אופטלמוסקופיה ע”י איש מקצוע מיומן)

בדיקה שנתית לגילוי מוקדם של רטינופתיה סוכרתית בחולי סוכרת מטיפוס1- צריכה להתבצע מגיל תשע שנים ואילך, ללא תלות במשך המחלה. משנתגלתה פגיעת הסוכרת ברשתית, מרווחי הזמן בין בדיקות המעקב יהיו קצרים יותר ומועדם ייקבע באופן אינדיבידואלי על פי חומרת הרטינופתיה.

נשים עם סוכרת מטיפוס1- צריכות לעבור בדיקת הרשתית לפני הריון מתוכנן או, בנשים שהריונן אינו מתוכנן, מייד עם קבלת תשובה חיובית של בדיקת הריון. בדיקות עוקבות במהלך ההריון תעשינה מדי טרימסטר או בתכיפות גדולה יותר בהתאם לממצאים.

רטינופתיה פרוליפרטיבית, בצקת של המקולה או רטינופתיה לא-פרוליפרטיבית חמורה מחייבת הפנייה לרופא עיניים המומחה בבעיות הרשתית שיש באפשרותו לטפל בפוטו-קואגולציה ו/או לבצע ויטריאקטומיה.

טיפול בפוטו-קואגולציה:

ניסויים קליניים מבוקרים הראו שטיפול נרחב בפוטו-קואגולציה בחולים עם רטינופתיה פרוליפרטיבית בסיכון גבוה (ניאו-וסקולריזציה של ה-optic disc ו/או דימום לזגוגית העין), וטיפול מוקדי בפוטו-קואגולציה בחולים עם בצקת של המקולה בעלת משמעות קלינית, מפחיתים ב 60% לערך את הסיכון לפגיעה משמעותית בכושר הראייה.

ויטראקטומיה:

בחולים עם רטינופתיה פרוליפרטיבית על רקע סוכרת מטיפוס1-, ויטריקטומיה תורמת לירידה בסיכון לעיוורון בנוסף לטיפול בפוטו-קואגולציה. אם אין תגובה לפוטו-קואגולציה או כאשר אין ספיגה של דימום קשה לזגוגית, ביצוע מוקדם של ויטריאקטומיה יעיל יותר בהשוואה לטיפול שמרני או לביצוע הניתוח בשלב מאוחר יותר.

חולים עם פגיעה בכושר הראייה על רקע רטינופתיה סוכרתית צריכים לעבור הערכה ושיקום תפקודי, נפשי וחברתי.

השימוש באמצעי מניעה בחולי סוכרת מסוג 1:

הידע המחקרי בנושא אמצעי מניעה בחולות סוכרת מסוג 1 אינו מדגים עליה בשכיחות זיהומים, הפרעות מטבוליות או הפרעות וסקולריות בחולות המשתמשות באמצעי מניעה.

הריון בלתי רצוי כשלעצמו מהווה סיכון בריאותי לאם ולתינוק.

ההתקדמות הטכנולוגית בתכנון ויצור אמצעי מניעה מאפשרת לחולה הסוכרתית למנוע הריון בצורה בטוחה. כאשר מתכננים טיפול באמצעי מניעה בחולת סוכרת יש לקחת בחשבון שהטיפול יכול לגרום לשינויים מטבוליים שידרשו מעקב קפדני יותר.

מספר מחקרים פרוספקטיבים בדקו את השפעת הטיפול בגלולות המכילות מיננונים נמוכים של אסתרוגן או גלולת המכילות פרוגסטרון בלבד בחולות סוכרת מסוג 1. המחקרים הראו השפעה מעטה על האיזון המטבולי. מחקר אחד הדגים עליה קלה בצריכת האינסולין ללא השפעה על האיזון המטבולי. כמו כן לא הודגמה השפעה על ריכוז הכולסטרול ועל ערכי ה HDL בסרום. לא הודגמה עליה בסיבוכי הסוכרת בחולות המטופלות בגלולות.

לנשים הסובלות מסוכרת מסוג 1 שאינן סובלות מסיבוכים וסקולריים קשים ניתן לתת גלולת המכילות ריכוזים נמוכים של אסטרוגן או המכילות פרוגסטרון בלבד.

הגלולות הן אמצעי המניעה הפשוט האפקטיבי והמתאים ביותר לנערות צעירות פעילות מינית.

הגלולות המומלצות לטיפול החולות סוכרת מסוג 1:

גלולות המכילות מינונים נמוכים של אסתרוגן 0.03-0.04 מ”ג.

גלולות המכילות מינונים נמוכים של פרוגסטרון ללא פעילות אנדרוגנית במינונים של 0.5 מ”ג או פחות.

בתקופת הטיפול בגלולות יש להדגיש יותר מתמיד בפני החולה את חשיבות האיזון המטבולי וחשיבות המעקב הסדיר במרפאה.

הבדיקות שיש לבצע לפני התחלת הטיפול בגלולות:

משקל.

לחץ דם.

מעקב אחר איזון הסוכרת , צריכת אינסולין ממוצעת.

רמות HgBA1c.

רמות ליפידים בסרום בצום.

כל 3-4 חודשים על החולה להיבדק במרפאתה. בדיקת המעקב תכלול מעקב משקל, לחץ דם ואיזון הסוכרת.

יש לעקוב אחר רמות טריגליצרידים וכולסטרול לאחר ששה חודשי טיפול, ולאחר מכן מעקב אחת לשנה.

לסיכום:

הטיפול בגלולת למניעת הריון המכילות מינונים נמוכים של אסתרוגן ופרוגסטרון יעיל ובטוח בחולות סוכרת מסוג 1. הקפדה על מעקב סדיר בחולות אלו מסייעת ליעילות ולבטיחות הטיפול.

תקנות התעבורה הנוגעות לחולי סוכרת המטופלים באינסולין.

1. קיימת חובת הדיווח על מחלת הסוכרת בבקשה לרשיון נהיגה ובחידושו.

2. קיימת חובת דיווח של הרופא על מחלות העלולות לסכן את הנהג וסביבתו בהם

מחלת הסוכרת .

3. חולי סוכרת המטופלים באינסולין מנועים מנהיגה ברכב מסחרי וציבורי :

משאיות ,אוטובוסים , מוניות ובנהיגת אופנועים בעלי נפח מנוע מעל 250 סמ”ק.

(קיימת ועדת ערר לחולי סוכרת אשר רשיונם נשלל עקב מחלת הסוכרת בסמכות

הועדה להחזיר את הרשיון בתנאים הנקבעים ע”י הועדה ).

החוק בארצות אחרות : חוקים דומים הנוגעים לחולי סוכרת קיימים ברוב הארצות עם שינויים מחמירים פחות או יותר מהחוקים הנהוגים בארץ. במדינות מסוימות בארצות הברית מותרת הנהיגה ברכב מסחרי לחולי סוכרת המטופלים באינסולין .

ההגבלות ברישוי נהיגה בכלי רכב הנהוגות כלפי חולי סוכרת מתבססות :

1. בראש ובראשונה על האפשרות הקיימת בכל מטופל באינסולין להגיע למצבי

נוירו-היפוגליקמיה בזמן נהיגה .

2. חוסר האפשרות להגיב בזמן בעת נהיגה למצבי היפוגליקמיה גם כאשר הם מלווים

בסימנים מקדימים .

3. שינויים חדים ברמות הסוכר משפיעים על כושר הראיה, ויכולת הריכוז והתגובה

של הנוהג.

4. סיבוכים מאוחרים של המחלה הפוגעים בכושר הראיה, מערכת העצבים, לב וכלי דם.

קווי הנחיה בנושא קייטנות וסדנאות ייחודיות לילדים ונערים החולים בסוכרת

גיל: הוועדה ממליצה לקיים קייטנות וסדנאות ייחודיות לילדים עם סוכרת בגילאים 10-14 . בגילאים אלו ניתן להקנות ולחזק את העצמאות בטיפול בסוכרת.

הוועדה ממליצה על קיום קייטנה וסדנאות ייחודית למתבגרים עם סוכרת (בני 14-17) בעיקר בגלל חשיבות המפגש החברתי.

פעילות:

                              בקייטנת ובסדנת הילדים הצעירים:

1. הקניית מיומנויות לטיפול בסוכרת.

2. סדנא שתעסוק בהיבטים הרגשיים של ההתמודדות עם הסוכרת בחיי היום יום.

3. פעילויות נופש רגילות.

בקייטנת ובסדנת המתבגרים:

1. מפגש העוסק בהיבטים שונים המשותפים למתבגרים חולי סוכרת כמו: יחסי הורים ילדים, קשר עם המין השני, צבא.

2. פעילויות נופש רגילות.

אנשי צוות מלווים: רופא, אחות, דיאטנית ואיש צוות פסיכוסוציאלי. רצוי כי המדריכים יהיו חולי סוכרת בוגרים ומנוסים.

ההשתתפות: ההשתתפות בקייטנה צריכה להיות פתוחה לכל הילדים ללא הפליית דת וגזע ושאיננה מותנית ביכולת הכלכלית של המשפחה.

קווי הנחיה לקבוצות תמיכה

הוועדה רואה חשיבות בהקמת קבוצות תמיכה לחולי סוכרת מסוג 1 בכל הגילים. יש חשיבות מיוחדת לקבוצות אלו בגיל הילדות ובתהליך ההתבגרות. הוועדה ביקשה להדגיש במיוחד את חשיבות קבוצות התמיכה לאוכלוסיות הבאות:

קבוצת תמיכה להורים לילדים עם סוכרת חדשה (עד שנה מיום גילוי המחלה).

קבוצה שמיועדת לילדים בני 12-13, בנים ובנות שחלו בסוכרת בגיל הרך קבוצה זו מיועדת בעיקר להקניית ידע ורכישת עצמאות בטיפול.

קבוצת תמיכה לילדי עולים ומיעוטים בגיל 12-17. הקבוצה תעסוק בתכנים רגשיים ובתכנים של התמודדות יומיומית עם משטר הטיפול בסוכרת. הקבוצה תונחה ע”י צוות דובר השפה הרלוונטית.

קבוצות תמיכה נפרדות לנערים ונערות מהמגזר החרדי תעסוק בהיבטים המיוחדים של התמודדות הנוער עם המחלה בקרב החרדים.

קבוצת תמיכה לבנות מתבגרות ובוגרות שסובלות מהפרעות אכילה

הגישה לסוכרתי מסוג 1 המתאשפז במחלקת בית החולים

1. רקע

כוונת הנחיות אלו לילד או בוגר סוכרתי המתאשפז עקב מחלה אינטרקורנטית במחלקה.

כוונת הנחיות אלו לחולים בסוכרת מסוג 1.

2. אנמנזה

יש לוודא את אבחנת הסוכרת התלויה באינסולין , משך קיומה והמרפאה המבצעת מעקב.

יש לקבל אתת הפרוטוקול הטיפולי המדויק כולל סוג האינסולין ויצרנו , שעות ההזרקה הרגילות , כמות האינסולין לפי ערכי מדידה.

יש לברר את איכות המעקב וההיענות לטיפול כולל מספר המדידות המבוצעות באורח יומיומי , HbA1C אחרון וטיב השמירה על דיאטה הולמת.

יש לברר אם קיימת פגיעה באיברי מטרה (תפקוד כלייתי , מיקרואלבומינוריה , רטינופתיה ו/או נוירופאתיה)

יש לברר אילו תרופות נוספות נוטל החולה.

3. בדיקה פיזיקלית

יש לבצע בדיקה פיזיקלית כללית , כמקובל לגבי כל חולה , תוך הדגשים הבאים :

במידה ומדובר במחלה זיהומית מציאת מקור ומיקום התהליך הזיהומי (יש לשים דגש מיוחד לבדיקת מערכת השתן , הריאות ונגעים בעור ובכפות הרגליים).

בדיקה מדוקדקת של המערכת הקרדיו-וסקולרית , כולל דופק ושינוי אורטוסטטי , לחצי דם בשתי הידיים ומישוש כל הדפקים הפריפריים.

בדיקה נוירולוגית כולל הערכה תחושתית, החזרים, שדות ראייה ותפקוד קוגניטיבי.

בדיקה דקדקנית של העור כולל אזורי קפלים , דגש מיוחד לכפות הרגליים.

בדיקת אזורי הזרקת האינסולין והערכת ליפוהיפרטרופיה.

4. בדיקות עזר מעבדתיות

סוכר בדם.

תפקוד כלייתי קראטינין ושתנן.

גזים בדם pH , 3HCO , BE , 2PCO .

אלקטרוליטים נתרן , אשלגן , פוספור, סידן.

שתן קטונים , סוכר , חלבון.

הדמיות בהתאם לחשד הקליני.

5. הנחיות טיפוליות במהלך האשפוז

טיפול ממוקד כלפי גורם התחלואה אשר גרמה לאשפוז – טיפול אנטיביוטי, טיפול תרופתי אחר (תוך התחשבות בתפקוד הכלייתי).

יש לבצע ניטור של רמות הסוכר לפני ארוחות בוקר, צהרים וערב וכן בשעות 21:00 , 24:00 ,ו 03:00 לפנות בוקר.

ערכי המטרה לחולה הסוכרתי המאושפז עקב מחלה חריפה הם של שמירה על רמות סוכר בין 180 ל 100 מ”ג%.

החולה יטופל בפרוטוקול הטיפולי הרגיל אותו הוא מקבל בחיי היומיום. במקרים של היפרגליקמיה יוסיף הרופא המטפל יחידות אינסולין קצר פעולה בהתאם לצורך . ( זיהומים ומחלות חריפות גורמים בדרך כלל לעלייה של עד % 20 בתצרוכת האינסולין היומית ).

החולה הזקוק לעירוי נוזלים יקבל תמיסה על בסיס גלוקוז % 5 בתוספת אלקטרוליטים תוך הוספת אינסולין קצר טווח לפי הצורך על מנת לשמור על ערכי הסוכר < 180 מ”ג%.

לקראת שחרור החולה יש להחזירו לפרוטוקול טיפולי רגיל.

ניתוח אלקטיבי

ניתוח אלקטיבי בחולה סוכרתי מחייב הערכות מוקדמת, תוך התייחסות למצבו הבריאותי של החולה לפני הניתוח ולהתאמת הטיפול באינסולין למצב צום ולסוג הניתוח. במרכז רפואי המאשפז חולה סוכרתי לצורך ניתוח חייב להיות פרוטוקול מתאים ומוכר לצוות הרפואי. דוגמא לפרוטוקול שכזה הנהוג במרכז רפואי רמב”ם מופיע בנספח.

ימי צום

אין הסכמה בין המשתתפים בכתיבת קווי ההנחיה בנושא זה. בין המשתתפים יש הגורסים כי אין לאפשר לחולה סוכרת מסוג 1 לצום בשל הסיכון הבריאותי הכרוך בכך. מאידך יש הגורסים כי ניתן לאפשר לחולים מסוימים לצום תחת השגחה והדרכה רפואית מתאימה. זאת, מחשש שחלק מהחולים יעשו זאת בכל מקרה ואז הסיכון הבריאותי יהיה גבוה.

דוגמא לפרוטוקול המנחה לטיפול באינסולין בזמן צום והנהוג בבית החולים “הדסה” מובא בניספח.