קווי הנחיה בטיפול בסוכרת מסוג 1.

מפתח נושאים:

1) הקדמה

2) שמות המשתתפים

3) הגדרה אפידמיולוגיה ואבחנה

4) סוכרת אוטואימונית לטנטית במבוגרים (LADA )

5) חינוך בסוכרת

6) הטיפול באינסולין

7) עקרונות הטיפול התזונתי

8) סוכרת ופעילות גופנית

9) הטיפול הפסיכוסוציאלי

10) טיפול אינטנסיבי.

11) סיבוכי סוכרת חריפים: I. קטואצידוזיס II. היפוגליקמיה

12) סיבוכי סוכרת מאוחרים: I. נוירופתיה; II. נפרופטיה; III. רטינופטיה

13) השימוש באמצעי מניעה

14) תקנות התעבורה הנוגעות לחולי סוכרת המטופלים באינסולין

15) קייטנות וסדנאות

16) קבוצות תמיכה

17) החולה המתאשפז

18) לקראת ניתוח אלקטיבי

19) סוכרת וצום

נספחים:

פרוטוקול לטיפול בקטואצידוזיס

פרוטוקול לימי צום אצל חולה סוכרת

פרוטוקול הכנה לניתוח אלקטיבי

קווי הנחיה בטיפול בסוכרת מסוג 1.

הקדמה

בעולם כולו ישנה עליה הדרגתית בשכיחות מחלת הסוכרת. באזורים שונים בעולם תוארה עליה שנתית של 5%-3% בסוכרת מסוג 1. בישראל אף נצפתה עליה גדולה מזו בשנים האחרונות. סוכרת מסוג 1 יכולה להופיע בכל גיל אולם שכיח ביותר שתופיע בילדים ומתבגרים. לפי שעה אין ריפוי למחלת הסוכרת מסוג 1 והיא המחלה הכרונית הנרכשת חסרת הריפוי השכיחה ביותר בילדים ומתבגרים. למרות העדר ריפוי למחלה, אנו עדים להתקדמות מתמדת במגוון האמצעים ובאיכות הטיפול המתבטאים בשיפור מתמיד באורך חיי הסוכרתי ובאיכותם. חידושי הטכנולוגיה והמדע מאפשרים כיום חתירה לקראת פיתוח אמצעים חדשים שיכולים להוביל למניעת הופעת הסוכרת ו/או לריפויה. על מחקרים בתחום זה שוקדים מדענים ורופאים בעולם ובארץ.

הועדה לסוכרת מסוג 1 של האגודה הישראלית לסוכרת עוסקת באופן קבוע בהיבטים המחקריים והטיפוליים הייחודיים לסוג זה של סוכרת. בוועדה צוות רב מקצועי המתמחה במחקר ובטיפול בסוכרת מסוג 1, המורכב מרופאים אנדוקרינולוגים מומחים, מאחיות מדריכות סוכרת, מדיאטניות, מפסיכולוגים ועובדים סוציאליים. לצורך כתיבת קווי הנחיה אלו צרפה הוועדה לדיוניה אנשי מקצוע ממרכזים שונים בארץ שאינם חברים קבועים בוועדה.

קווי הנחיה נכתבו בעברית ונועדו לשרת את הצוות הרפואי והפרה-רפואי העוסק בטיפול בחולי סוכרת מסוג 1 בישראל. קווי ההנחיה מטבעם הם כלליים ואינם עוסקים בחולה הבודד. על הרופא והצוות הרפואי להפעיל שיקול דעת ושיפוט קליני בבואם ליישם את ההמלצות הכלולות בקווי הנחיה אלו עבור המטופל שלפניהם. למיטב ידיעתי זוהי המהדורה הראשונה של קווים מנחים לטיפול בסוכרת מסוג 1 הנכתבים על ידי צוות רב מקצועי מקומי והמתפרסמים בישראל. לפיכך, למרות הגהות חוזרות תיתכנה טעיות, שגיאות כתיב או מינון שנעלמו מעינינו. אין להשתמש איפה במינונים המוזכרים בקווי ההנחיה ללא בדיקת והוראת רופא.

קיימים נושאים ספורים אשר לא זכו לכיסוי במהדורה זו של הקווים המנחים, בניהם: אבחון וטיפול בהפרעה בפרופיל שומני הדם ובמחלת כלי הדם הגדולים וכן קווים מנחים המתייחסים לזכויות החולה הסוכרתי (ביטוח לאומי, שירות צבאי או לאומי ומניעת הפלייה בתנאי העסקה). נושאים אלה יופיעו במהדורה הבאה של הקווים המנחים.

לבסוף אני מבקש להודות לאלו שנטלו חלק במשימת הכנת קווי ההנחיה בדיונים המשותפים, בהגהות ובהבאה לדפוס. תודה מיוחדת לנשיא האגודה, למנכלי”ת ולחברי ההנהלה על תמיכתם במבצע זה. קווי הנחיה הם מפעל חי ומתמשך הזקוק לחידוש עדכון הרחבה ושינוי לעיתים קרובות. אני תיקוה כי נוכל להמשיך ולהתמיד במפעל חשוב זה גם בעתיד.

פרופ’ משה פיליפ

יו”ר הועדה לסוכרת סוג 1

האגודה הישראלית לסוכרת בישראל

רשימת שמות המשתתפים בהכנת קווי ההנחיה

( אנא הוסף שימך ותוארך )

1. אדלר דורית

2. אופן רגינה, R.N., B.S.N., C.D.E (אחות מחנכת סוכרת)

3. אייל יהודית

4. פרופ’ בלום אילנה

5. בן-זקן הדסה, C.D.E. ?(אחות מחנכת סוכרת)

6. פרופ’ גולנדר אבי

7. גלבוע איה

8. גלצר אבינועם

9. ד”ר הרמן אילנה

10. ד”ר הרשקוביץ טומי

11. ד”ר ורדי פנינה

12. ד”ר ויינטרוב נעמי

13. ד”ר ויינשטיין חוליו

14. ד”ר זינגר זו’אל

15. ד”ר יוספסברג זאב

16. ד”ר כהן יוסי

17. כהן איילה

18. פרופ’ ליברמן אסתר

19. ד”ר מאירוביץ יוסי

20. מבורך רונית

21. מיטלמן עידית

22. ד”ר מנוחין

23. נווה טובה

24. פרופ’ פיליפ משה

25. פיימן גילה

26. פלאוט שלומית (אחות מחנכת סוכרת)

27. פלכסר ציפי

28. ד”ר צנגן דוד

29. ד”ר קורקוס אשר

30. ד”ר קלטר ליבוביץ’ עפרה. מכון גרטנר, מרכז רפואי ע”ש שיבא, תל-השומר

31. פרופ’ קרפ משה

32. פרופ’ קרסיק אבי

33. פרופ’ איתמר רז

34. פרופ’ רפפורט מיכה

35. ד”ר שחאדה נעים

36. שטיין פנינה

הגדרה אפידמיולוגיה ואבחנה

הגדרה: סוכרת היא הפרעה מטבולית היכולה להיגרם על ידי מספר תהליכים פתופיזיולוגיים שונים. הסוכרת מאופיינת בהיפרגליקמיה כרונית הנובעת מחוסר אינסולין, בהפרעה לפעילות האינסולין או בשניהם.

# סוכרת מסוג1-(Type 1 diabetes mellitus) נגרמת עקב תהליך של הרס התאים יוצרי האינסולין שבלבלב ובעקבותיו היווצרות מחסור באינסולין. סוכרת זו יכולה להופיע בכל גיל אך שכיחה יותר בילדים ומתבגרים.

# בילדים ומתבגרים הסוכרת לרוב נגרמת על ידי תהליך אוטואימוני אגרסיבי של הרס התאים יוצרי האינסולין בלבלב הגורם לחוסר אינסולין. בסוג זה יש צורך דחוף בטיפול באינסולין למניעת קטואצידוזיס.

# שמות מספר משמשים בערבוביה לתיאור סוכרת זו. השמות הנוספים הנפוצים הם: סוכרת התלויה באינסולין Insulin-dependent diabetes mellitus, IDDM)) וסוכרת נעורים (Juvenile diabetes)

# בהסכמה עולמית נקבע ב 1998 (WHO), כי סוכרת מסוג זה תקרא Type 1 diabetes, ובעברית: סוכרת מסוג 1.

# ההארעות של Type 1 diabetes שונה בארצות שונות בעולם, ובישראל היא שונה בעדות שונות ובמגזרי אוכלוסייה שונים.

# יש שיא בהארעות סביב גיל ההתבגרות

# בארצות רבות בעולם מדווחת עליה בהארעות המחלה וכנ”ל בישראל (בישראל מתנהל רישום מסודר של מקרים חדשים של סוכרת מסוג-1 רק עד גיל 18 שנים. ראה דיווחי המרכז הישראלי לבקרת מחלות).

# אין דפוס תורשתי ברור לסוכרת מסוג1- אך מתואר קשר משפחתי וקשר לסמנים גנטיים מסוימים.

# הקשר המשפחתי מתבטא בעליה בסיכון לחלות במחלה בקרובי משפחה של חולה בסוכרת מסוג-1:

הסיכון של תאום זהה ללקות במחלה מגיע ל- 35% בקירוב .

הסיכון של אח/ות (שאיננו תאום) מגיע ל6%-3% לערך.

הסיכון של בן/בת לאם סוכרתית מגיע ל 2% בקירוב.

בסיכון של בן/בת לאב סוכרתי מגיע ל 7% בקירוב.

אבחנה

את האבחנה של סוכרת מסוג-1 יש לבצע בדחיפות כאשר עולה חשד קליני, ולהתחיל מוקדם ככל האפשר בטיפול באינסולין על מנת להימנע מקטואצידוזיס שהוא מצב מסכן חיים.

# סימפטומים של צמא, שתייה, השתנה מרובה וירידה במשקל צריכים לכוון את הרופא לבדיקות (רמת גלוקוז בדם ו/או נוכחות גלוקוז ואצטון בשתן) מיידיות על מנת לאשר או לשלול את האבחנה.

# ברוב המקרים ובעיקר בגיל הילדות וההתבגרות האבחנה של סוכרת מסוג-1 מידית וברורה ואיננה מצריכה בדיקות נוספות מעבר לגלוקוז בדם ואצטון בשתן.

# במקרים בהם ההתחלה הדרגתית ויש קושי באבחנת הסוכרת או להבדיל בין סוכרת מסוג-1 וסוכרת מסוג-2 (שאינה תלויה באינסולין), יש מספר בדיקות היכולות לעזור באבחנה, כגון :

– בדיקות דם ושתן חוזרות לסוכר ואצטון

– HBA1c

מדידת נוגדנים המסמנים את הרס תאי בטא בלבלב: ICA, GAD, IA2, IAA.

סוכרת אוטואימונית בגיל המבוגר

LADA Latent Autoimmune Diabetes in Adults

צורה אוטואימונית של סוכרת בגיל המבוגר. מס’ החולים הבוגרים בצורה זו של סוכרת אוטואימונית עולה בהרבה על מס’ הילדים

השכיחות המדויקת של המחלה אינה ידועה ונעה (על סמך נוכחות נוגדנים) בטווח של 10%-20% מאוכלוסיית חולי הסוכרת המבוגרים. יש שונות רבה התלויה בקבוצת המחקר, גיל, אתניות, והברור האימונולוגי דהינו סגוליות ורגישות של הנוגדנים השונים.

הפתוגנזה של המחלה דומה בעיקרה למחלה בילדות אך נמשכת לאט יותר קרוב לודאי מס’ שנים. היפרגליקמיה התחלתית הופכת בפרק זמן זה לתלות באינסולין. ההסתמנות הקלינית מתאפיינת במהלך איטי BMI נמוך וגיל מבוגר >20 שנה. DKA אינו מופיע כהסתמנות ראשונית. אפשרית תגובה טובה התחלתית לטיפול היפוגליקמי פומי אך במהרה מופיע כשלון משני. אין מידע ברור אודות המהלך הקליני הממושך בכל הנוגע לסיבוכים, איזון ותגובה למשטרי טיפול שונים.

האבחנה מתבססת על נוכחות נוגדנים אוטואימוניים שהבולט בהם הוא נוגדן ל GAD. צירופי נוגדנים, טיטרים גבוהים ונוכחותם בגיל צעיר < 35 מעלים את רגישות הסמנים האלו להופעה עתידית של תלות באינסולין. מיעוט או חוסר מוחלט של “C” peptide מהווה בסיס לאבחנה בשלב התלות באינסולין. מאפיינים קליניים שמכוונים לאבחנה בחולה סוכרתי מבוגר הם: איזון מטבולי גרוע, משקל, BMI נמוך וחוסר תגובה לטיפול פומי.

האבחנה המבדלת כוללת בעיקר סוכרת מסוג MODY , סוכרת מסוג 2, וסוכרת מסוגים שונים.

הטיפול בעיקרו דומה לסוכרת אוטואימונית מסוג 1 בילדים בכל הקשור לאינסולין. ההבדל העיקרי נעוץ במחלות הנלוות בגיל המבוגר כמו מחלות קרדיו-ווסקולריות המחייבות התייחסות וטיפול משולב. מטרות הטיפול גם הן שונות בגיל המבוגר ותלויות בצפי של אורך החיים, איכות החיים וסיבוכים.

חינוך בסוכרת מסוג 1

חולה הסוכרת מתמודד יום יום ושעה שעה עם המחלה אשר השפעותיה ניכרות בכל תחומי חייו.

עובדה זו, הופכת את הדרכת המטופל לנושא העיקרי בו עוסק הצוות המטפל.

ואכן, מורכבות הטיפול בחולי סוכרת מצריכה היערכות לטיפול ע”י צוות רב מקצועי.

מטרות החינוך בסוכרת מסוג 1 :

מתן מידע ומיומנות לטיפול עצמי.

להבטיח שימוש נכון ואופטימלי באינסולין.

להקל על התמודדות עם ההשלכות החברתיות ושינויי אורח-חיים הקשורים לטיפול באינסולין.

להקנות יכולת להבחין ולטפל בסיבוכי הסוכרת האקוטיים = היפוגליקמיה, היפרגליקמיה, חמצת מטבולית.

להכיר דרך ניטור וויסות הטיפול על פי תוצאות מדידות הסוכר על ידי החולה ו/או משפחו.

לאפשר ניהול פעילות גופנית בבטחה.

להבין התמודדות עם מחלה אינטרקורנטית.

להפוך החולה לשותף בקביעת אתגרי ומטרות הטיפול יחד עם הצוות הרפואי.

להקנות יכולת לניהול נכון של בעיות חדשות ולא צפויות בטיפול.

ללמד הכלים לטיפול ביעילות במצבי לחץ (דחק).

לחנך ל”עצמה”, ביחס לניהול המחלה ותקשורת עם הצוות הרב מקצועי.

החינוך להתמודדות עם מחלת הסוכרת הוא תהליך מתמשך ושונה באופיו בזמנים השונים:

בזמן האבחנה

1. יש להקנות מיומנויות בסיסיות כדי להתמודד עם המצב החדש.

2. להקנות מידע על המחלה.

3. ללמד מידע בסיסי בנושאים מיידיים: הזרקת אינסולין; ניטור עצמי של רמת הסוכר בדם; סיבוכים אקוטיים; תזונה נכונה.

כעבור זמן הדגש יועבר ל :-

1. סיקור מקיף של כל הנושאים הבסיסיים שנלמדו בעבר.

2. התמודדות עם מחלה קונקורנטית.

3. אתגרי טיפול.

4. תזונה בריאה.

5. סיבוכים מאוחרים-מניעה וטיפול.

6. נושאים חברתיים-בית ספר, ביטוח, נהיגה, בחירת מקצוע, טיולים וכו’.

7. אמצעי מניעה, הריון.

8. עישון, אלכוהול.

9. קבוצות תמיכה.

10. מחקר בסוכרת.

לטווח ארוך תוכנית החינוך תשולב ב:

1. מעקב במרכז לסוכרת לפחות מדי 3 חודשים בביקור אצל הצוות הרב מקצועי.

2. הערכה שנתית בזמן ביצוע בדיקות למניעת סיבוכים.

3. בעבודה בקבוצות תמיכה.

* חשוב לכלול בני משפחה בכל תוכנית הדרכה וחינוך.

* בכל שלב של חינוך להתמודדות עם מחלת הסוכרת יש להעריך את הידע על ידי שאלון מובנה ו/או שאלות מנחות

* יש להשתמש בעבודה בקבוצות תמיכה ולימוד כדי לגלות ולחשוף בעיות, לתת פתרונות ולגרום

לשינויים התנהגותיים.

חשוב:

לשלב חינוך לאיזון והתמודדות עם הסוכרת כחלק אינטגרלי של יום המעקב במרכז הרפואי.

להבטיח הכשרה ועדכון של כל אנשי הצוות הרב מקצועי.

להעריך צרכים מיוחדים של כל מטופל.

להיות מודע לצרכים של קבוצות מיוחדות כגון: קבוצות אתניות או דתיות שונות, אנשים עם

בעיות למידה או הגבלות פיזיות וכו’.

הטיפול בחולה סוכרת והבאתו לטיפול עצמי הנו תהליך מתמשך, מורכב ודינמי. תנאי הסביבה המשתנים במהירות במהלך חיי המטופל ולפיכך על הצוות המטפל לשמש משאב ידע זמין ומעודכן ומקור לתמיכה רגשית בכל שלב במעגל החיים של המטופל. החינוך בסוכרת חייב להיות חלק מהטיפול, זמין, מתוכנן, אישי, מתועד ומבוקר.

הטיפול באינסולין בסוכרת מסוג – 1 .

כללי:

1. סוכרת מסוג 1 נגרמת כתוצאה מהרס תאי בטא בלבלב. לפיכך הטיפול בסוג זה של סוכרת הוא על ידי אינסולין.

2. תאי בטא באדם בריא יוצרים ומפרישים אינסולין בתגובה לשינויים ברמת הגלוקוז בדם. מאחר ולא קיימות עדיין טכנולוגיות המחליפות באופן מלא את פעילות הלבלב בייצור האינסולין, יש לטפל באינסולין, בשלב זה, בזריקות או בהזלפה מתמשכת של אינסולין באמצעות משאבה.

3. זריקות האינסולין ניתנות תת-עורית ולכן ייתכנו שינויים בשיעור ומהירות הספיגה לדם עקב גורמים פיזיולוגיים וחיצוניים.

4. הטיפול באינסולין הנו אינדיבידואלי וצריך להיות נתמך על ידי חינוך סוכרת הולם, שמירה קפדנית על סדר היום והארוחות, פעילות גופנית מסודרת, ושימוש בבדיקות עצמיות של רמת הגלוקוז בדם מספר פעמים ביום.

מטרות הטיפול באינסולין:

1. להגיע לאיזון מטבולי אופטימלי, תוך השגת רמות גלוקוז קרובות ככל האפשר לרמות נורמליות במהלך כל שעות היממה.

– מניעת היפרגליקמיה: תוצאות מחקר ה- DCCT, הוכיחו בצורה חד משמעית את הקשר שבין איזון הסוכרת והפחתת הסיכון להתפתחות סיבוכים מיקרו-וסקולאריים ומקרו-וסקולאריים. מן הנתונים של מחקר זה, מסתבר כי רמת HbA1c אופטימלית, מקטינה ב-60% בממוצע את הסיכון לסיבוכים (רטינופתיה, נפרופתיה, נוירופתיה). גם ירידה של 1% ברמת ה- HbA1c, מערכים גבוהים מהנורמאלי, כגון 10%-9%, מקטינה את הסיכון להתפתחות הסיבוכים. ממצאים אלו מחזקים את הצורך להשגת איזון אופטימאלי.

– מניעת היפוגליקמיה.

סוגי האינסולין:

1. כל סוגי האינסולין הנמצאים בשימוש בארץ כיום מיוצרים בשיטות של הנדסה גנטית, והמבנה המולקולארי שלו דומה לאינסולין אנושי טבעי. הריכוז של כולם אחיד: 100 יחידות למלל’.

2. מבחינת מהירות ספיגה, ומשך הפעולה של האינסולין יש להבחין בין 4 קבוצות עיקריות:

3. אינסולין בעל טווח פעולה ארוך המצוי היום, על פי רוב אינו בשימוש בטיפול בסוכרת מסוג 1 במיוחד בילדים, בגלל פעילותו הממושכת מדי, והסיכון לאירועי היפוגליקמיה. עם זאת יש מקרים בהם בטיפול בו מהווה פתרון יעיל לנסיבות מיוחדות.

4. האינסולין לטווח פעולה קצר (Regular-) והאנלוג לטווח פעולה קצר הם סוגי האינסולין היחידים המותרים לשימוש בהזלפה לוריד ובמשאבה להזלפה תת-עורית (CSII-).

5. לפי שעה אין היתר לשימוש באנלוג של אינסולין לטווח קצר בנשים הרות.

6. התכשירים הנמצאים בשימוש בישראל מיוצרים ע”י 2 חברות:

א. נובו-נורדיסק מדנמרק.

ב. אלי לילי מארה”ב.

7. להלן סווג התכשירים לפי מהירות וטווח פעולתם:

א. ספיגה מהירה ביותר וטווח פעולה קצר-אנלוגים

הומלוג (ליזפרו) – לילי

נובורפיד (אספרט) נובונורדיסק

ב. ספיגה מהירה וטווח פעולה קצר עד בינוני

אקטרפיד – נובונורדיסק

הומולין R – לילי

ג. טווח פעולה בינוני

אינסולטרד – נובונורדיסק

הומולין N – לילי

ד. טווח פעולה ארוך

אולטרטרד – נובונורדיסק

הומולין U – לילי

8. תכשירים עם תערובות מוכנות מראש*

* לשתי החברות תערובות מוכנות מראש של אינסולין לטווח פעולה קצר (Regular-) ולטווח פעולה בינוני (-NPH) בפרופורציות שונות. לשתי החברות יש גם תערובת מוכנה מראש של אנלוג לטווח קצר ביותר ואינסולין לטווח פעולה בינוני.

אינסולין לשימוש מיידי יש לשמור בטמפרטורת החדר במקום קריר ומוצל. משך השימוש המומלץ: חודש עד חודש וחצי כתלות בעונת השנה (בקיץ אורך החיים של האינסולין בטמפרטורת החדר קצר מאשר בחורף) ובאריזה אמפולה לעט בעלת אורך חיים קצר מאשר זו המיועדת למזרק).

אינסולין רזרבי יש לאחסן בקירור והוא טוב לשימוש עד תאריך תפוגת היעילות המודפס על הבקבוקון. אין לחשוף את האינסולין לחום ואין להקפיא אותו.

שיטות טיפול בזריקות אינסולין:

בגלל השוני במהירות הספיגה ומשך פעולתם של התכשירים השונים, הוצעו מספר שיטות טיפול:

א. זריקת אינסולין אחת בבוקר תערובת של קצר/בינוני רגיל/NPH.

שיטה זו, איננה מומלצת בסוכרת מסוג 1 מאחר ומשך הפעילות איננו מכסה את כל היממה

ורמות הסוכר עשויות לעלות משעות אחר הצהרים ואילך.

ב. שתי זריקות של קצר/בינוני רגיל/NPH אחת לפני ארוחת בוקר והשניה לפני ארוחת ערב, בשני המקרים ההזרקה צריכה להתבצע כ- 30 דקות לפני הארוחה.

שיטה זו, יעילה בחולים חדשים, אשר אצלם קיימת עדיין פעילות מסוימת של תאי בטא. בחולים

בהם קיים חסר מוחלט של הכושר לייצר אינסולין שיטה זו לא יעילה ויש לעבור לשיטה הבאה.

ג. 3 זריקות: בוקר קצר/בינוני רגיל/NPH

צהרים קצר

ערב קצר/בינוני

שיטה זו יעילה, כאשר בניגוד לשיטת שתי הזריקות, היא מונעת עלית סוכר אחר הצהרים.

ד. 4 זריקות: בוקר – קצר-רגיל, או קצר/בינוני.

צהרים – קצר

ערב – קצר

לפני השינה בינוני

טיפול ב-3 זריקות אינסולין או יותר נחשב כטיפול אינטנסיבי באינסולין.

בהתאם לתגובת הסוכר ניתן להשתמש בבוקר בתכשיר קצר פעולה (רגיל) בלבד, במקום

בתערובת. שיטה זאת הנה היעילה ביותר לטיפול אופטימלי, מאחר ורמות האינסולין בדם לאחר

ההזרקה תואמות במידה רבה את רמות האינסולין האנדוגני אצל אדם בחייו בהתייחס ל- 3

ארוחות עיקריות במשך היום.

בכל השיטות הנ”ל ניתן להחליף את האינסולין לטווח קצר (Regular-) באנלוג של אינסולין לטווח

פעולה קצר מאד. את האנלוג הנ”ל ניתן להזריק מיד לפני האוכל. בתינוקות ובילדים צעירים,

הספיגה המהירה מאפשרת עם הזרקה מיד לאחר האוכל. תכונה זו חשובה, כאשר אין בטחון אם הילד אכל ארוחה מלאה או חלקית. בהתאם לכך אפשר לדייק ולכוון את מינון האינסולין.

ה. שימוש בתערובות מוכנות מראש.

שיטה נוחה, מאשר ואין צורך לבצע עירוב של שני סוגי אינסולין במזרק לפני ההזרקה. החיסרון

בשיטה זו, במיוחד בילדים וצעירים הוא בכך, שכאשר יש צורך לשנות את מינון אחד המרכיבים

בתערובת (קצר או בינוני) משתנה הריכוז של כל התערובת. דבר זה גורע בדיוק המינון,

בהתאם לנדרש לפי רמת הסוכר בדם.

הערה: בשימוש בתכשירים הקיימים (לא באנלוגיים) יש להזריק כ- 30 דקות לפני הארוחה, על מנת לאפשר פעילות יעילה להורדת רמת הסוכר שלאחר הארוחה.

מינון האינסולין:

1. יעדי הטיפול, סוג האינסולין והמינון, יקבעו באופן אינדיבידואלי, בהתאם לצרכיו, אורח החיים והפעילות היומיומית של החולה.

2. שינויים במינון, יקבעו ע”י הצוות המטפל, ובמקרים של הענות (compliance) משביעת רצון- ע”י החולה. זאת על פי בדיקות הדם היומיות ורק לאחר שהחולה קיבל הדרכה מפורטת מהצוות המטפל. מומלץ ששינויים במינון ע”י החולה יעשו רק לגבי האינסולין המהיר (רגיל) ולא במינון התכשיר לטווח פעולה בינוני ((NPH.

3. בקביעת המינון, יש לקחת בחשבון את הסיכון של אירועי היפוגליקמיה.

4. אין חוקים קבועים מראש וקביעת המינון היא אינדיבידואלית. המינון הממוצע בסוכרת מסוג-1 הוא 1.0-0.5 יחידות לכל ק”ג משקל גוף, כאשר המינון הבסיסי לכיסוי הצרכים המטבוליים הוא

כ 60%-40% מהמינון הכולל. בגיל ההתבגרות, ואצל צעירים עם השמנה עשוי המינון להגיע אף

ל- 1.5 יחידות לק”ג, בגלל תנגודת לאינסולין.

5. מומלץ כי שינויים במינון האינסולין הבינוני ((NPH יעשו במקרה הצורך אחת ל 4-3 ימים, ובכל מקרה לא לעיתים תכופות מכך.

ערכות להזרקת אינסולין:

1. מזרקים חד פעמיים בנפח של 1.0, 0.5, 0.3 מלל’.

2. עטים להזרקת אינסולין- נובופן 3, נובולט, BD-pen עם מכליות לאינסולין בנפח של 150 ו- 300 יחידות אינסולין למיכל. לעטים אלה יש בנפרד מחטים מתאימות להזרקה תת-עורית.

3. לא מומלץ להשתמש בערכה, המזריקה את האינסולין בלחץ דרך העור.

4. משאבות להזלפת אינסולין תת עורית (CSII-) .

שיטות ההזרקה:

1. ניתן להזריק אינסולין בירכיים, זרועות, בגלוטיאוס ובאזור הבטן משני הצדדים. מהירות הספיגה של האינסולין משתנה על פי אזור ההזרקה: הספיגה המהירה ביותר היא מאזור הבטן והאיטית ביותר מהירכיים.

2. הצוות הסיעודי ידריך את החולה בשינוי מקומות ההזרקה על מנת למנוע היפרטרופיה ואטרופיה במקומות ההזרקה.

3. יש להזריק אינסולין תת-עורית בזווית של °90.

4. החולה יודרך ע”י הצוות הסיעודי לגבי שיטת ההזרקה על מנת להשיג ספיגה יעילה ומרבית.

חינוך לטיפול באינסולין:

הצוות הסיעודי ידריך מעת לעת את החולה וזאת בהדגשה על:

1. שם האינסולין, סוג ואופן פעולתו.

2. התאמת המינון בהתאם לסוג האינסולין וערכת ההזרקה.

3. השפעת שינויים במקומות הזרקה על ספיגת האינסולין וכתוצאה מכך על מהירות ומשך פעולתו.

4. סימני היפוגליקמיה, הכרתם, הטיפול בהם ואמצעי מניעתם.

5. הסקת מסקנות מתוצאות בדיקות הדם היומיות המבוצעות ע”י החולה.

6. טיפול באינסולין בימי מחלה (חום, שלשול וכדו’).

7. הדרכה לגבי נסיעות וטיולים.

8. הדרכה לגבי צוות בית הספר.