מעל 250.000 איש בארה”ב שוברים את צוואר הירך כל שנה. שנתיים לאחר השבר מעל מחצית מהגברים ו39% מהנשים מתים או מועברים למעונות מיוחדים. רבים מהם מוגבלים בפעולות בסיסיות. פחות מ 80% מסוגלים ללכת עצמאית למרחק של מספר עשרות מטרים. מעל 90% אינם יכולים לטפס 5 מדרגות. במספר מחקרים נמצא, כי שיקום אינטנסיבי בהשגחה צמודה לאחר השבר, יכול להביא לשיפור משמעותי בתפקוד המטופל. בשל העלויות הגבוהות הכרוכות בטיפול לאחר השבר, ברור כי תוכניות שיקום כאלו אינן פשוטות ליישום

מטרת המחקר הייתה לבדוק מהי היעילות של תוכנית שיקום מפרק ירך המבוצעת בבית המטופל בקשר חלקי עם פיזיותירפיסט, כהמשך לשיקום הפיזיקלי הראשוני לאחר השבר.

שיטות: המשתפים חולקו לאחת משתי קבוצות באופן אקראי. מעריכי התוצאה לא ידעו לאיזו קבוצה השתייך המטופל. התוצאות הוערכו, 6 חודשים ו9 חודשים לאחר השיוך לאחת משתי הקבוצות.

משתתפים: המטופלים גוייסו מבתי חולים ומעונות שיקומיים, מסוכנויות המספקות טיפולי בית ומפירסומים בבוסטון וסביבתה. נכללו במחקר מטופלים שלקו בשבר צוואר ירך, גיל 60 ומעלה,  מסוגלים לקום מישיבה לעמידה באופן עצמאי עם או ללא הסתייעות באביזר עזר. לא נכללו במחקר מטופלים הלוקים בבעיה קוגניטיבית קשה, דכאון קשה או מצב בריאותי המונע נטילת חלק בתוכנית השיקום וכן מטופלים שעברו מעל שנתיים מאז השבר בצוואר הירך כאשר התחיל המחקר.

הערכת תוצאות: מעריך אובייקטיבי שלא ידע לאיזו קבוצה השתייך המטופל בדק את המטופל במקום מגוריו. התוצאה העיקרית שנמדדה הייתה רמה תפקודית לאחר 6 חודשים מתחילת תוכנית השיקום. כלי מדידה אחד היה Short Physical Performance Battery (SPPB) והשני הערכה עצמית של המטופל לגבי ניידות ולגבי תפקוד יומיומי. בהערכה לפי SPPB נכללים שווי משקל בעמידה, מהירות הליכה, וקימה מכסא. התוצאה המשנית שנבדקה הייתה בין השאר כוח איזומטרי של הרגל הפגועה, יציבות, והיענות לתוכנית השיקומית.  

תוכנית השיקום: פיזותירפיסטים לימדו את המטופלים לבצע את התרגילים בביתם במהלך 3 ביקורי בית משך שעה כל אחד. למטופלים נאמר לבצע את התרגול בתדירות של 3 פעמים בשבוע משך 6 חודשים. המטפל יצר קשר טלפוני עם המטופל אחת לחודש. כמו כן נמסר לכל מטופל CD ובו פירוט התרגילים. אלו כללו משימות פשוטות כמו חיזוק בעזרת גומיות, ותרגילים בעמידה על מדרגות בגובה שונה. המטפל העניק גם תוכנית תמיכה קוגניטיבית והתנהגותית, על מנת להקטין פחד מנפילה ולהבין את חשיבות התרגול .

תוצאות: במחקר נכללו 232 מטופלים, 120 בקבוצת הטיפול ו 112 בקבוצת הביקורת. 37 לא היו זמינים למעקב הראשון לאחר 6 חודשים (20 מקבוצת הטיפול 17 מהביקורת) ו 53 לא היו זמינים לאחר 9 חודשים (26 מטופלים מקבוצת המחקר, 27 מהביקורת). הגיל ממוצע של המטופלים היה 78 שנים. 69% נשים. כמחצית מהמטופלים חיו לבד, רובם בביתם הפרטי. הטיפול הכירורגי כלל בכשליש מהמטופלים החלפה שלמה או חלקית של מפרק הירך ובשאר קיבוע בפלטה, מסמרים או ברגים. מרביתם טופלו בפיזיותירפיה מייד לאחר הניתוח. רמת תפקודם לאחר הניתוח הייתה נמוכה מאד.

בקבוצת הטיפול הוערכה ההיענות לטיפול ב 70% (בממוצע 2.1 טיפולים בשבוע במקום 3).    בקבוצת זו נמצא שיפור משמעותי בתפקוד לאחר תום הטיפול השיקומי. ההבדלים העיקריים היו שיפור בניידות לאחר 6 ו 9 חודשים.

דיון: חשיבותה של התוכנית השיקומית האינטנסיבית במטופלים לאחר שברי צוואר ירך, תחת השגחה צמודה ובעזרת מכשור ייעודי, ידועה זה מכבר. במחקר הנוכחי נבדק, האם גם לתוכנית שיקומית, אותה יכול לבצע המטופל בביתו ללא השגחה צמודה של איש מקצוע, יתרונות כאלו. יש להדגיש, כי התרגילים התמקדו בשיפור תפקודים לגביהם ידוע כי קיים ליקוי משמעותי בשנתיים הראשונות לאחר שבר צוואר ירך, כמו קימה מכסא וטיפוס מדרגות.  

הגישה המסורתית לשיקום לאחר שברי צוואר ירך אינה בת יישום עבור מטופלים רבים. היכולת להגיע למכוני הטיפול  ולזכות בהדרכה צמודה במהלך השיקום מוגבלת מאד במערכת הבריאות האמריקאית. הטיפול הקלאסי כולל מספר מוגבל של ביקורים במכון משך תקופה קצרה יחסית. ברוב המקרים בתום סידרת הטיפולים מקבל המטופל דף הוראות לביצוע תרגילים בביתו. תרגילים אלו קשים יחסית לביצוע ללא משוב הולם לגבי אופי ביצוע התרגילים (בצורה נכונה ובטוחה), וללא הדרכה כשנדרש שינוי בתרגול במשך הזמן.

מסקנות: תוצאות העבודה מוכיחות כי בתום תקופת הטיפול השיקומי האינטנסיבי, תוכנית תרגול ביתית עצמית, תחת השגחה והדרכה מוגבלת, עשויה לשפר את התפקוד של המטופלים בתום 6 ו 9 חודשים מתחילת הטיפול.

Latham NK. Harris BA. Bean JF. Heeren T. Goodyear C. Zawacki S. Heislein DH. Mustafa J. Pardasaney P. Giorgetti M. Holt N. Goehring L. Jette AM. Effect of a Home-Based Exercise Program on Functional Recovery Following Rehabilitation After Hip Fracture. :  A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2014;311(7):700-708

הערות העורך: העבודה הנ”ל פרי עמלם של רופאים ומטפלים מבוסטון זכתה להתפרסם בעיתון הרפואי הנחשב JAMA. הרעיון פשוט, ההיערכות למחקר מורכבת, המגבלות ברורות, בשל גילם המבוגר של המטופלים ומצב בריאותם הקשה. למרות המגבלות והמספר הגדול יחסית של מטופלים שלא היו זמינים לביקורת חוזרת, נראה שהמסקנה ראויה ליישום. גם אצלנו משך הטיפול מוגבל. מספר הטיפולים להם זכאי המטופל במסגרת הסל מצומצם, ולעיתים קרובות אין ביכולת המטופל להגיע למכון באופן סדיר. רעיון כזה, בו ניתנת הדרכה ביתית במספר ביקורים, מושאר דיסק עם תרגילים (אגב, הושאר גם מכשיר DVD למעוניינים…) ואפשרות לקשר טלפוני אחת לחודש עם המטפל, שווה לבדיקה גם במחוזותינו.