מכון NICE האנגלי, גוף הידוע בהנחיותיו האיכותיות המאומצות ברחבי העולם, הוציא בחודש שעבר (פברואר 2013) טיוטת המלצות לאבחון וטיפול בדליות ברגליים. גוף זה מבסס את המלצותיו על בסיס מחקרים רפואיים בהתחשב בעלויותיהם הכלכליות.

המסמך מצהיר כי הורידים הבולטים ברגליים הנראים לעין נמצאים לפחות בשליש מהאוכלוסייה וקיימת הערכה שבין 3 ל-6 אחוז הסובלים מדליות יפתחו כיבים ורידיים ברגליים. כיב ורידי ברגל הוא מחלה כרונית קשה לריפוי, הפוגעת קשה מאוד בתפקוד ואיכות החיים לסובלים ממנה.

על פי המסמך, יש להגיע לכירורג כלי דם אם:

1.      קיימות דליות ראשוניות או דליות חוזרות לאחר הטיפולים במידה והן תסמיניות

2.      ישנם שינויים בעור השוקיים (פיגמנטציה או אקזמה) שנגרמו על ידי מחלה ורידית כרונית

3.      ישנו כיב ורידי מתחת לברך שלא התרפא תוך שבועיים

4.      קיימת צלקת לאחר התרפאות הכיב הורידי

5.      דימום כתוצאה מדליות מצריך הפניה דחופה

6.      במקרים של פקקת (טרומבוזה) ורידים שטחית

מהמסמך עולה כי יש צורך לבצע בדיקת דופלקס (סוג של אולטרסאונד) על מנת לאמת את האבחנה ולתכנן טיפול לכל אלה הסובלים מדליות. במסגרת הרפואה הציבורית בארץ, במרבית המקרים בדיקת הדופלקס אינה מתבצעת בעת הבדיקה הראשונית של הרופא המומחה והחולה נשלח לבדיקה במכון חיצוני שלעתים מבצע רק בדיקה חלקית (לא מציין את כל הורידים השטחיים החולים). במקרים אלה, תוצאות הבדיקה מכילות רק תמליל במקום מיפוי (“מפה” של הורידים הזקוקים לטיפול). חסר נתונים זה יכול למנוע מהרופא התאמה מיטבית של שיטת הטיפול לנתוני המטופל.

עוד מדגיש NICE כי חובה לספק מידע לסובלים מבעיות דליות – סיבוכים אפשריים של המחלה (פקקת ורידית עמוקה, שינויים בעור, כיב ורידי, דימום ופקקת ורידית שטחית), אפשרויות טיפוליות ושינויים באורח החיים (ירידה במשקל, פעילות גופנית) וכן נותן עצות על מתי ואצל מי כדאי לחפש עצה רפואית.  

נתון נוסף שעולה מן המסמך הוא, כי הסיכוי להישנות דליות, לאחר טיפול בדליות חוזרות, גבוה יותר מהישנותן לאחר טיפול ראשון.

ההמלצות לטיפול:

הקו הראשון לטיפול בדליות ואי ספיקה מסתמית בוורידים השטחיים, הוא טיפול אנדותרמי (כגון לייזר תוך ורידי, מחולל גלי רדיו). טיפול זה עדיף על הזרקות קצף (הזרקת חומר לתוך הווריד שגורמת לדלקת מקומית – לא זיהומית וסגירה של הווריד שטופל. לאחר שהוורידים החולים נחסמו בעקבות תהליך דלקתי, תהייה זרימה דרך הוורידים הבריאים. הטיפול בוורידים שטחיים גדולים נעשה על-ידי הזרקות בהכוונת דופלקס, עם קצף שמיוצר על ידי ערבוב של חומר מטרש ואוויר: (DUPLEX – GUIDED FOAM SCLEROTHERAPY ),  בחולים המתאימים, בגלל הישנות נמוכה ונטל כלכלי קטן יותר.

במקרים בהם הטיפול האנדותרמי אינו מתאים או אינו ניתן לביצוע, העדיפות השניה היא טיפול בהזרקות קצף (הטרשה) בהכוונת אולטרסאונד (דופלקס).

עדיפות שלישית (במידה ולא ניתן לבצע הטרשת קצף) היא ניתוחית. בניתוח stripping מוצא הוריד ע”י המנתח. הניתוח נערך בהרדמה אזורית או כללית, דרך חתכים ניתוחיים במספר מקומות.

השימוש בניתוח stripping הולך וקטן משום שקיימות היום שיטות פחות פולשניות, המלוות בפחות כאבים במהלך הטיפול ואחריו. מטרת הניתוח: להוציא החוצה את הווריד החולה, כדי שהדם יזרום דרך ורידים בריאים ועל ידי כך להקטין את הלחץ במערכת הוורידית השטחית. היום טיפול זה מהווה רק כ- 5% מסך הטיפולים המתבצעים בארה”ב. ניתוח שליפת וריד הצפון וכריתת דליות נוספות, נערך בהרדמה אזורית או כללית, דרך חתכים ניתוחיים במספר מקומות, וגורם לחבורות ולבצקת למשך מספר שבועות. לאחר הניתוח יש צורך באגידה אלסטית למספר שבועות. סיבוכים אפשריים כרוכים בהרדמה או בפגיעה אפשרית בעצבים באזור הניתוח. כמו כן יתכנו כאבים חזקים לאחר הניתוח וצלקות שאינן הפיכות.

בארץ, קיימות מרפאות רבות שבהן הטיפול היחיד לדליות הוא הזרקות קצף או ניתוח stripping . לכן יש לשקול להציע למרפאות אלה הרחבה של מגוון הטיפולים ולהכניס אליהן גם טיפולים אנדותרמיים.

עוד עולה מההמלצות, כי אגידה אלסטית היא הטיפול המומלץ במידה וכל טיפול פולשני או זעיר פולשני אינו מתאים או אינו ניתן לביצוע. להבדיל מההמלצות הקודמות יש להשתמש באגידה אלסטית (חבישות או גרביים אלסטיות) לא יותר משבוע אחד לאחר סיום טיפולים זעיר פולשניים לדליות.

(*) ד”ר אלכסנדר קנטרובסקי הינו חבר באיגוד לכלי דם האירופי ( (ESVS , מנתח בכיר ביחידה לכירורגיית כלי דם במרכז הרפואי הלל יפה ומנהל מרפאה פרטית לייעוץ וטיפול בתחומי כירורגיית כלי דם ופלבולוגיה (מחלות ורידים).  www.drkantarovsky.co.il