ניתוח רדיקאלי  לכריתת  שד נעשה לעיתים בשל חוסר ידע או חרדה ואינו ערובה לשובו של  הסרטן אלא מוריד סיכון ב-90%.  מחשבות אתיות על כריתת שד מניעתית

מאת: ד”ר תמי קרני כירורגית, מנהלת מכון לבריאות השד באסף הרופא וב”ליידי אסיא”  המרכז  לבריאות השד מקבוצת אסיא מדיקל , בביה”ח אסותא ת”א.

במשך 25 השנים האחרונות נשים  המתמודדות עם סרטן שד  ביקשו   להפחית את   היקף הניתוח בשד כאשר  התבשרו בדבר המחלה.

כירורגים חקרו האם ניתוח של הוצאת הגוש הסרטני בלבד טוב כמו כריתת שד מלאה. לאור מחקרים גדולים בארה”ב ובאיטליה, אשר עקבו 20 שנים אחרי תוצאות הטיפולים השונים, והתפרסמו ב2002 נמצא כי אין הבדל בסיכוי לחזרת הגידול כגרורות בין שני הניתוחים. מאז הפרסום ב 2002 ניתוח הסרת הגידול בלבד נעשה הניתוח השכיח ואפילו הווה מדד לאיכות שרותי הרפואה במרכזי שד שונים.

במאמר בניו יורק טיימס  אשר פורסם ב 8 למרץ השנה, התייחסו לשאלה המפתיעה למה יותר ויותר נשים כיום “דוחפות” את הכירורגים שלהם לעשות כריתת שד מלאה ולעיתים כריתת שני השדיים ל”מניעת סרטן שד”.? אישה בת 50 שנשאלה מדוע בחרה בכריתת שני השדים ענתה “רציתי את השקט הנפשי שלי. לא רציתי שהמחלה תחזור. רציתי לדעת שעשיתי כל מה שאפשר “. סוזן לאו כירורגית ותומכת בנשים  המתמודדות עם סרטן שד מצוטטת במאמר כי היא חוששת שנשים מחליטות על ניתוח כה רדיקאלי מתוך חוסר ידע.

כמו כן היא חושבת שכאשר הנשים מבקשות מהפלסטיקאי כריתת שד מלאה ושחזור הפלסטיקאים מעדיפים את הניתוח הזה ולא מנסים לברר  לעומק עם  המטופלת, מדוע בחרה בניתוח. ד”ר לאו טוענת שרופאים צריכים לברר טוב יותר עם המטופלות שלהן מה הן רוצות להשיג בניתוח הזה.

בכל טיפול רפואי קיים סיכון לתופעות לוואי בלתי רצויות. כאשר אדם חולה והרופא בוחר לו טיפול הוא שוקל את הנזק מול התועלת. לפעמים הבחירה היא בין הרע לגרוע או הטוב לפחות טוב. כלומר אם נמשיך את המחלה הסוף יהיה עגום. אם נטפל יש סיכוי להחלמה וסיכון לתופעות הלוואי הלא רצויות. הבחירה תהיה לרוב בטיפול ואם יופיעו התופעות הלא  רצויות נטפל בהם.

כאשר אדם בריא לחלוטין והפעולה נעשית למנוע חולי או להאריך חיים, צריך לשאוף שהטיפול יהיה נטול סיבוכים רפואיים. כמובן זאת שאיפה שאי אפשר להגשימה.

שאיפה שניה היא הבטחה של 100% שלא תהיה מחלה בעתיד. הסיכון לסרטן שד לאחר כריתת שדיים הוא 10% כלומר מכל מאה נשים שויתרו על השדיים שלהן יחלו 10 נשים בכל זאת. כלומר זה לא ניתוח מונע סרטן שד אלא רק מוריד סיכון ב 90%.

לניתוח כריתת השד עם או בלי שחזור יש סיבוכים, החל מסיבוכים קלים קצרי טווח וניתנים לטיפול וכלה בשינויים לכל החיים. במאמרים שונים מדובר על סיכון לסיבוכים המגיע עד 40%. הסיבוכים יכולים להיות דימום או זיהום המטופלים בד”כ בקלות וכלה בירידה בדימוי גוף , הגוררת ירידה בהערכה עצמית , ירידה בתפקוד המיני וכולי. כלומר התהליך לא נטול סיבוכים כפי שאנו שואפים בניתוח לאדם בריא למנוע חולי.

האם הניתוח המונע מאריך חיים ? אין עדות שיש הארכה בתוחלת החיים כתוצאה מניתוחים מורידי סיכון לחלות בסרטן שד. באוקטובר 2009ה National Comprehensive Cancer Network האמריקאי פרסמו הזהרה בה ציינו את העלייה בארה”ב בניתוחי כריתת השד השני הבריא למניעה כאשר יש סרטן שד בשד השני , והודיעו שאין לעודד ניתוחים אלו כי אין שום הוכחה שזה מאריך חיים.

גם הקונסנזוס האירופאי לטיפול בסרטן שד המתכנס פעם בשנתיים בסנט גלן בשוויץ פרסם שאין סיבה לכריתה המונעת כי חסר לנו נתונים המראים שיש הארכת חיים כתוצאה מהניתוח.

עד כאן הכול נגד הניתוחים המונעים סרטן שד אז למה בכל זאת עולה  כל הזמן מספר המנותחות ?

העדפת המטופלות לשקט נפשי , לדעת שעשו ככל האפשר. אחרי שניסו את המתח הנפשי הקשור בבדיקות חוזרות של שד ממוגרפיות MRI ביופסיות או חוו מוות וחולי של קרובות משפחה ואיכות חייהן יורדת מאד וכריתת השד תשפר את איכות חיים עקב ירידה בחרדות.

קבלת ההחלטות כאן קשה ואין ספק שיש צורך בערנות רבה של הכירורג/ית  והאישה לקבלת החלטה מושכלת מתוך הבנה מלאה של הנתונים ושל אישיות האישה. להבין מתי יש מקום לניתוח ומתי אין מקום לבצע הניתוח. הכי חשוב לקבל החלטה נכונה מתוך ידע ושיקול דעת ולא החלטות מונעת ע”י חרדה בניסיון להרוויח רווח שאינו בנמצא.

Ref: 

Updated NCCN Guidelines for Breast Cancer.1
Discourages Prophylactic Mastectomy in Women
Other Than Those at High Risk October 28, 2009

FORT WASHINGTON, PA — Despite a recent study finding that an

increasing number of women who had cancer in one breast are opting to

have the other breast removed, the National Comprehensive

Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology

discourages prophylactic mastectomy in women

except for those considered high risk.

The practice of removing noncancerous breasts to

reduce the risk or prevent cancer has become

increasingly common among women. Women who

had cancer in one breast  opted to have the other

breast removed, more than doubled from 1995

Through 2005 in New York state. However,

there is no data to demonstrate that having

Prophylactic mastectomy actually improves

survival.

2/Highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2009

The use of contralateral prophylactic

mastectomy is clearly increasing in several

series .

Though the rationale remains unclear,

and evidence that this procedure

improves survival is lacking.

Prophylactic mastectomy: ethical issues.3

Francois Eisinger*

Department of Oncogenetics Prevention and Screening, Paoli-Calmettes Institute,

France, and INSERM UMR 599, ERMES, Marseille, France

British Medical Bulletin 2007; 81 and 82: 719

March 8, 2010, 5:32 pm 4The New York TimesAfter Cancer, Removing a Healthy BreastBy TARA PARKER-POPE

For decades, advocates have fought to protect

women from disfiguring breast cancer surgery,

arguing that it was just as effective to remove only

the cancerous tissue rather than the whole breast.

But today, a growing number of women with breast

cancer are pushing surgeons in a startling new

direction. Not only do they want the cancerous

breast removed, but they also want the healthy

breast cut off.

“I just didnt want to worry about it,”

explained Liliana Holtzman, 50, an art

director in Ann Arbor, Mich., who had both

breasts removed after a cancer diagnosis

five years ago. “It was for my own peace

of mind. I wanted to do everything I could

Dr. Susan Love, the breast surgeon and womens health

advocate fears that women are making decisions about

prophylactic mastectomy without having all the facts.

Plastic surgeons usually prefer to remove both breasts.

So they tend not to argue with women who ask to have a

healthy breast removed as well.

Doctors needed to listen to womens reasons for

choosing the more aggressive surgery.

“To a certain degree, women are right, because its their

choice. They need to choose the one that feels right for

them.”