e-med-isral-ribbon

לקחי העבר – שיעורים לעתיד/מאת ד”ר פנסקי, עורך אורתופדיה

מאמר מרתק פרי היוצר של ירחון האיגוד האורטופדי היפני מנתח מיתוסים, אמונות ותפיסות שקנו אחיזה בתחום כירורגית הגב (spine surgery) ללא ביסוס מדעי.

העיקרון המנחה את הכותב הוא שיש ללמוד עקרונות, לא שיטות. חשיבה המבינה עקרונות יכולה להמציא שיטות משלה.

להלן מספר עקרונות אותם מדיין הכותב:

  • יש לעצור עקמות מתקדמות בעמוד שדרה ע”י מחוך או בניתוח. עיקרון זה חייב להיות נר לרגלי המטפלים בעיוותי עמוד שדרה. התעלמות מאיחוי חד צדדי הגורם לעיוות מתקדם בעמ”ש של ילד צעיר (unilateral unsegmented bar) הוא טעות חמורה. דחיית ניתוח עמ”ש של  ילד קטן בשל עיוות מתקדם מתוך מחשבה כי איחוי החוליות המעוותות (fusion) עלול לפגוע בצמיחתו לגובה אינו במקום. עיוות מתקדם יגרום לקיצור גדול יותר של הגו. 

  • חידוש אינו בהכרח טוב יותר. לאורטופדים נטייה לאמץ רעיונות טיפוליים חדשים ללא מחשבה מעמיקה וללא ביסוס מדעי הולם. אחת הסיבות היא קבלת דברי מובילים בתחום כדברי אלוהים חיים. כך למשל אם פרופסור מפורסם בתחום מסויים מצהיר כי על פי ניסיונו שיטה מסויימת יעילה, אנו מזדרזים ליישם את השיטה במטופלינו, לפני הוכחה חותכת שהיא אכן יעילה. להלן מספר דוגמאות: מאות שנים טיפלו בסקוליוזיס בשיטות התעמלות שהוצעו ע”י מומחים ממעלה ראשונה. למעשה הן חסרות ערך. לאחרונה שוב נטייה לתחום שעדיין לא הוכחה יעילותו. הרשימה של טיפולים נוספים בעקמת אותם אימצנו בהתלהבות ללא ביסוס מדעי ארוכה למדי. גירוי חשמלי לשרירים פאראספינליים, קפיצים, מכשיר “קסדה אגן” כל אלו נוסו לעיתים על מאות חולים ויש שגרמו אף לתוצאות הרסניות. מתיחה למשך שבועיים טרום ניתוח לתיקון עקמת נשמעה הגיונית למדי, אך גם היא הוכחה כחסרת ערך. תיקון עקמת ע”י הכלבה (stapling) בצד הקמור של העקומה נוסתה ונזנחה לפני כ 60 שנים אך עולה שוב לאחרונה.

  • יש מספר דרכים לתקן סקוליוזיס, המנתח החכם יודע מתי להשתמש בכל שיטה. בהתייחס לעקמת מנקודת מבט הנדסית ניתן לתקנה בכמה שיטות. הפשוטה היא מתיחת החלק הקעור, עיקרון זה יושם ע”י מוט הרינגטון בחלק הקעור של העקומה. ניתן ללחוץ על החלק הקמור של העקומה כפי שמטפלים במשתל לשוירמאן קיפוזיס. הרינגטון צירף לעיתים קרובות מוט מתיחה לחלק הקעור ומוט דחיסה לחלק הקמור, כך השתמש בשני כוחות שונים להשגת תיקון וייצוב. עיקרון הגיבוס בעקמת התבסס על מתיחה ואז הפעלת כוח דחיפה (טרנסלציה) על חוליית האפקס (זו הסוטה ביותר מהמרכז). לוק (Luque) הציג שיטה חדשה לגמרי תיקון ע”י עמוד תומך לחלק הקמור של העקומה. לא הופעלו כוחות דחיסה או מתיחה. מוט לוק בחלק הקמור של העקומה מתקן את העקמת ע”י טרנסלציה, משיכת הקצוות הקמורים לקו האמצע. קוטרל ודובוסה (Cotrel & Dubousset) בשנות ה 80 ביססו את שיטתם על תיקון הרוטציה בין החוליות. למעשה השיטה פועלת ע”י טרנסלציה של חוליית האפקס לכיוון קו האמצע ולתיקון הלורדוזיס עי סיבוב המוט. הברגים הפדיקולריים תרמו כוח נוסף דהרוטציה סגמנטרית. לסיכום ניתן לתקן עקמת ע”י כוחות מתיחה בלבד, דחיסה בלבד, תמיכה צידית, טרנסלציה וצירופים שונים של חלק מהכוחות האלו.

  • תקן את את העקומה הראשית, העקומה המפצה תאזן עצמה. כבר ב 1949 נאמר כי יש לבדוק כל עקומה בסקוליוזיס בקפדנות, להתייחס למספר המעלות ולקשיחותה. אין לתקן את העקמת הראשית מעבר ליכולת של העקמת המשנית המפצה לאזן את עמוד השדרה. אמירה זו הודגשה כאשר הטיפול בעקמת היה בגבסים מתקנים, והיא נכונה גם היום בעידן התיקון הכירורגי במכשירים השונים. העקמת השכיחה כוללת עקמת שמאלית טורקלית גבוהה, וימנית טורקלית נמוכה יותר. אם שתיהן קשיחות כפי שמודגם בצלומים בכיפוף צידי, יש לתקן את שתיהן (FUSION). תיקון ואיחוי העקומה הנמוכה בלבד יגרמו לכתף שמאל גבוהה. תשומת הלב צריכה להינתן לעקומה גבוהה גמישה חלקית. במקרה כזה ניתן להימנע מתיקונה ע”י איחוי החוליות הגבוהות, אך יש להקפיד בתיקון העקומה הנמוכה יותר, לא לשאוף לתיקון מקסימלי כיוון שאז ניצור חוסר איזון בגובה הכתפיים. בעקמת טורקלית ימנית ולומברית שמאלית בעייה דומה. לעיתים קרובות בצילום בעמידה העקמת הלומברית קרובה ואף זהה בדרגתה לעקמת הטורקלית הן במספר המעלות והן ברוטציה של החוליות. כשעקומה זו גמישה כפי שמודגם בצילום בכיפוף צידי, תהיה זו טעות לאחות גם את החוליות המותניות. העקומה המותנית הגמישה תתקן עצמה ותביא לאיזון העקומה הטורקלית הנותרת לאחר ניתוח הקיבוע (בתנאי שלא תוקנה ביתר)

  • מתיחה אינה גורמת ל”ריכוך” הסקוליוזיס. ניתן לשפוט בעזרתה את גמישות העקומה העיקרית. קוטרל בשנות ה 80 טען כי מתיחה משך שבועיים לפי הניתוח, מהגולגולת כנגד רצועות לאגן, תרכך את העקמת ותסייע להשגת תיקון טוב יותר של העקמת. עיקרון זה אומץ ע”י רבים, למרות שלא הוכח במחקר. למעשה ההיפך הוא הנכון, מחקרים מבוקרים הוכיחו כי אין הבדל בין מי שנמתח לפני ניתוח ומי שלא נמתח. ההתוויה היחידה למתיחה טרום ניתוח, היא במקרה של עקמות קיצוניות, כאשר יש פגיעה משמעותית בתפקודי הנשימה. במקרים אלו מתיחה יכולה לשפר את התפקוד הריאתי ולאפשר קיום ניתוח.

  • איחוי ((Fusion מוקדם נחוץ ויעיל. מה עושים כאשר עקמת קונגניטלית הנובעת מהמיוורטברה מתקדמת בתינוק בשנה הראשונה לחייו? במקרה של unilateral unsegmented bar נמצא כי עקמת כזו מתקדמת ב 5-10 מעלות כל שנה. כלומר ביילוד הלוקה בעקמת כזו בת 60 מעלות עם היוולדו העקמת עלולה להתקדם ל 85-110 עד גיל 5 שנים. עיוות כזה קשה לתיקון ואף עלול לגרום לנזק קשה לתפקוד הריאתי. הטיפול הוא חיבור חוליות קדמי ואחורי. אבל האם איחוי כזה אינו מהווה פגיעה קשה בצמיחת הגו לאורך ואינו פוגע בתפקוד הריאתי? ובכן, חיבור חוליות יפגע בצמיחה לאורך, אבל הזנחת העקמת להתקדם פירושה עיוות שיפגע עוד יותר באורך הגו. היתרון הנוסף באיחוי מוקדם הוא מניעת נזק ריאתי.

  • הכנסת מכשור לחוליות ללא קיבוע יעילה. Instrumentation without fusion עם הארכה תקופתית הונהגו משנות ה 70 של המאה הקודמת. התהליך מכוון לילדים צעירים בתקופת הצמיחה, אשר זווית העקמת בה הם לוקים גדולה מדי לטיפול במחוך, אך גמישה דייה לשיפור ע”י מתיחה. התנאי ההכרחי הוא מציאות לוחיות צמיחה פתוחות בחלק הקעור של העקומה. לכן רוב העקמות הקונגניטליות אינן כלולות בקטיגוריה זו,והמטופלים הפוטנציאלים הם אלו הלוקים בעקמת אידיופאתית של היילוד או הילד הצעיר או סקוליוזיס כחלק מסינדרומים שונים. בשיטה זו העקמת בילד הצעיר מיוצבת ע”י שני מוטות הניתנים להארכה. איחוי חוליות מתבצע רק כאשר הילד סיים צמיחה, או כאשר העקמת מתקדמת ואינה נשלטת.

  • התוצאה האידיאלית בטיפול בעקמת היא גב מאוזן במישור הפרונטלי והסגיטלי, המטרה אינה להגיע לתיקון מקסימלי של העקמת! עם התפתחות שיטות הקיבוע השונות, למנתחי הגב היה קיבעון לעיסוק באחוז תיקון זווית העקמת. כאשר הטיפול היה בגבס בלבד, אחוז התיקון אליו היה ניתן להגיע היה כ 40%. הרינגטון 45%. קוטרל דובוסה 55%. ברגים פדיקולריים 65%. במילים אחרות עקמת בת 60 מעלות ניתנת לתיקון באמצעים השונים עד זווית 36 מעלות, 33, 27 ו 21 בהתאמה. אבל האם תיקון ניכר יותר בזווית העקמת פירושו מטופל מרוצה יותר? “האוייב של טוב הוא טוב יותר”, נאמר מזמן. דובוסה קבע כי הטיפול המקסימלי אינו הטיפול האופטימלי. המטרה אם כן להגיע לגב מאוזן ולא בהכרח לזווית קוב נמוכה יותר.

    • Winter R. Lessons from the past, pathways for the future. J Orthop Sci 2009 14:121-127

    0 תגובות

    השאירו תגובה

    רוצה להצטרף לדיון?
    תרגישו חופשי לתרום!

    כתיבת תגובה

    מידע נוסף לעיונך

    כתבות בנושאים דומים

    © ‫ אי-מד שיווק רפואי בע”מ
     כל הזכויות שמורות
    09-765-8233 

     

    הנך גולש/ת באתר כאורח/ת.

    במידה והנך מנוי את/ה מוזמן/ת לבצע כניסה מזוהה וליהנות מגישה לכל התכנים המיועדים למנויים
    עדיין לא מנוי/ה ונמנה/ת על הצוות הרפואי? מוזמן/ת לבצע הרשמה כאן
    להרשמה לאתר
    להמשך גלישה כאורח סגור חלון זה